Tạo hình dây chằng chéo trước (DCCT) với kỹ thuật một bó là kỹ thuật ra đời sớm nhất và đến tận ngày nay vẫn là phổ biến nhất. Kỹ thuật này không khó để thực hiện nhưng rất dễ làm sai. Điều này xuất phát từ nhiều lý do như:
+ Đường kính đường hầm thường nhỏ hơn diện bám của DCCT
+ Kỹ thuật thực hiện ngày nay chủ yếu qua nội soi, việc quan sát qua nội soi không thực sự giống như quan sát phẫu trường thông thường.
Như vậy, việc xác định được vị trí lý tưởng của đường hầm và các mốc để có thể đạt được vị trí đó khi thực hiện kỹ thuật khoan tạo đường hầm là rất quan trọng. Giải phẫu ứng dụng có vai trò quan trọng và mang tính quyết định cho sự thành công của phẫu thuật này.
1. Tạo đường hầm mâm chầy tạo hình dây chằng chéo trước
1.1 Vị trí lý tưởng của đường hầm mâm chầy
Dây chằng chéo trước có vai trò chính trong việc giữ cho mâm chầy không trượt ra trước so với lồi cầu xương đùi do đó, về mặt lý thuyết vị trí của đường hầm mâm chầy càng ra trước thì càng tốt vì khi đó thì góc tạo bởi dây chằng chéo trước và mâm chầy là nhỏ nhất do đó phần lớn các bó của dây chằng sẽ tham gia vào lực căng của dây chằng chống lại sự trượt ra trước của mâm chầy. Ngược lại, nếu vị trí của đường hầm mâm chầy càng về phía sau thì góc của dây chằng so với mâm chầy càng lớn thì chỉ có một phần các bó của dây chằng sẽ tham gia vào lực căng của dây chằng chống lại sự trượt của mâm chầy do đó hiệu quả làm vững gối trước sau sẽ giảm đi.
Tuy nhiên, nếu vị trí của đường hầm ra trước quá, mảnh ghép sẽ bị kẹt vào khe liên lồi cầu và do đó có thể bị tổn thương và đứt (Notch impingement). Hiện tượng này ở dây chằng bình thường cũng có do chỗ bám của dây chằng vào mâm chầy rộng và lan ra sát phía trước của mâm chầy và được gọi là hiện tượng kẹt sinh lý (physical impingement). Do hiện tượng kẹt sinh lý này mà dây chằng có tình trạng biến đổi cấu trúc về mô học để thích nghi
Như vậy vị trí lý tưởng của đường hầm mâm chầy là càng ra phía trước càng tốt miễn là không bị kẹt vào khe liên lồi cầu. Trong một số trường hợp, phẫu thuật viên phải tạo hình khe liên lồi cầu(Notch plasty) để tránh xảy ra hiện tượng này.
1.2 Các mốc giải phẫu
Đường hầm mâm chầy được tạo ra phải nằm trong vị trí bám nguyên thủy của DCCT và gần về phía trước nhưng phải đảm bảo không bị kẹt vào khe liên lồi cầu khi duỗi gối. Vị trí nguyên thủy của DCCT nằm giữa các mốc giải phẫu là:
+ Sừng trước sụn chêm ngoài ở phía ngoài (tương ứng với tâm của bó trước trong)
+ Gai chầy trong ở phía trong (tương ứng với tâm của bó sau ngoài)
+ Bờ trước của PCL hay chính xác hơn là gờ RER + Di tích của ACL
Vị trí của đường hầm không được ra quá phía trước vì sẽ có nguy cơ kẹt vào khe liên lồi cầu. Bình thường, DCCT đã có hiện tượng “kẹt sinh lý” do đó vị trí của đường hầm phải nằm về phía sau của di tích DCCT. Tuy nhiên, vị trí của đường hầm không được ra phía sau quá, vừa không đảm bảo được chức năng của dây chằng, vừa có nguy cơ kẹt (impingement) vào DCCS .
VI hiện tượng “kẹt sinh lý” của DCCT chủ yếu do bó trước trong nên vị trí của đường hầm mâm chầy thường lệch về phía bó sau ngoài. Tức là vị trí khoan tạo đường hầm nằm về phía ngoài của gai chầy trong và phía trước của bờ trước dây chằng chéo sau khoảng 7mm (tương ứng với gờ RER) khi quan sát qua nội soi. Nếu có Xquang trong mổ thì vị trí của đường hầm mâm chầy có thể tính toán chính xác hơn, tương ứng với vùng 2 trên đường Amis Jacob trên phim chụp khớp gối nghiêng và nằm phía ngoài của gai chầy trong trên phim chụp khớp gối thẳng. Vị trí này đảm bảo được dây chằng không bị kẹt vào khe liên lồi cầu đồng thời ở xa nhất về phía trước.
Như vậy, có thể thấy, đối với vị trí của đường hầm mâm chầy cần đảm bảo được các yêu cầu:
+ Nằm ở nửa sau của di tích DCCT
+ Nằm về phía ngoài của gai chầy trong
+ Cách gờ RER (hoặc bờ trước DCCS khoảng 7 mm)
2. Tạo đường hẩm xương đùi
2.1 Vị trí lý tưởng của đường hầm xương đùi trong tạo hình dây chằng chéo trước
Khái niệm “đẳng trường” (isometricity):
Trong động học của khớp gối, lồi cầu xương đùi đóng vai trò chuyển động trên mặt phẳng mâm chầy. Chuyển động của lồi cầu xương đùi khác nhau giữa lồi cầu trong và lồi cầu ngoài. Lồi cầu trong xương đùi chỉ có chuyển động xoay mà hầu như không có chuyển động trượt theo chiều trước sau. Lồi cầu ngoài xương đùi, ngoài chuyển động xoay còn có chuyển động trước sau mà khoảng cách từ tư thế duỗi thẳng (gấp 5°) đến tư thế gấp 120o là 18mm.
“Đẳng trường” là khái niệm trong đó khoảng cách từ điểm bám của dây chằng chéo trước vào xương đùi đến điểm bám vào mâm chầy không thay đổi khi khớp gối chuyển động gấp duỗi, nghĩa là điểm bám vào lồi cầu của dây chằng chéo trước chạy trên 1 đường tròn có tâm là điểm bám vào mâm chầy. Tuy nhiên, với những hiểu biết về giải phẫu, DCCT có cấu trúc hai bó thì khái niệm “đẳng trường” đối với dây chằng bình thường chỉ có ý nghĩa tương đối. Đối với dây chằng mới được tạo hình với cấu trúc một bó, khái niệm này cũng chỉ không có ý nghĩa tuyệt đối vì còn phụ thuộc vào vị trí của đường hầm mâm chầy. Nhưng, về mặt phẫu thuật, khoảng cách giữa hai điểm bám càng gần “đẳng trường” thì kết quả phẫu thuật càng tốt do dây chằng ít bị thay đổi trạng thái nhất(từ căng sang chùng và ngược lại). Mặc dù không tồn tại một vị trí đẳng trường tuyệt đối nhưng các tác giả đểu thống nhất là đối với kỹ thuật tạo hình dây chằng một bó, vị trí của đường hầm càng ở về phía sau của di tích DCCT thì chức năng càng tốt.
Vị trí lý tưởng của đường hầm xương đùi:
Vị trí của đường hầm xương đùi nếu ra trước quá thì khi duỗi gối có thể bị chùng còn khi gấp gối có thể căng quá, có thể dẫn đến hạn chế gấp gối. Vị trí của đường hầm nếu ở sau quá thì dây chằng sẽ bị lỏng khi gấp gối và căng quá khi duỗi gối, có thể sẽ hạn chế duỗi gối.
2.2 Các mốc giải phẫu
Khác với đường hầm mâm chầy, các mốc giải phẫu tương đối rõ ràng và dễ quan sát, việc tạo đường hầm xương đùi khó khăn hơn do vị trí của đường hầm nằm sâu hơn nên khó quan sát qua nội soi. Hơn nữa, các mốc giải phẫu cũng không dễ dàng xác định và dễ quan sát như của mâm chầy nên phần lớn các sai sót về mặt kỹ thuật là do việc tạo đường hầm xương đùi. Mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi tương đối phẳng, do đó việc định vị vị trí đường hầm chủ yếu là định vị theo hai chiều không gian là trên – dưới và trước – sau.
Các mốc giải phẫu thường được sử dụng trong việc tạo đường hầm xương đùi là:
+ Vị trí rãnh liên lồi cầu và sơ đồ “đồng hồ”
+ Bờ phía sau của lồi cầu ngoài
+ Gờ “Resident’s rigde”
+ Định vị bằng Xquang trong mổ
Ngoài ra, một số mốc giải phẫu khác cũng có thể được sử dụng nhưng thường ứng dụng trong kỹ thuật tạo hình hai bó như gờ liên lồi cầu phía ngoài (lateral intercondylar rigde) hay gờ liên bó (lateral bifurcate rigde),…
Vị trí rãnh liên lồi cầu và sơ đồ “đồng hồ”
Định vị vị trí của đường hầm xương đùi theo chiều trên dưới dựa trên ý tưởng sơ đồ “đổng hồ” trong đó vị trí cao nhất của khe liên lồi cầu tương ứng với 12h và vị trí ở mâm chầy tương ứng 6h. Dựa trên khái niệm này để xác định vị trí tương đối của đường hầm, tương ứng ở bên phải là vị trí 10h30, ở bên trái là lh30. Một số tác giả khác mô tả những vị trí khác nhau chút ít (9h30, 10h00, 11h00) đối với bên phải và 1h00, 2h00, 2h30 đối với bên trái). Sự khác biệt này là do di tích diện bám vào lồi cầu của DCCT rộng hơn diện tích của đường hầm.
Bờ phía sau của lồi cầu ngoài
Bờ phía sau của lồi cầu là 1 mốc quan trọng để định vị vị trí của đường hầm theo chiều trước sau. Do đó gần như là bắt buộc khi tạo đường hầm xương đùi phải xác định rõ bờ phía sau của lồi cầu xương đùi. Khoảng cách từ bờ sau của di tích chỗ bám của DCCT đến viền sụn lồi cầu là 2-3 mm do đó lý tưởng là bờ
sau của đường hầm cách bờ sau của lồi cầu ngoài một khoảng cách tương tự là 2-3mm. Đánh giá trên Xquang trong mổ, vị trí của đường hầm nằm ở vùng 4 của đường Blumensat .
Gờ “Resident’s rigde”
“Resident’s rigde” là một gờ xương của xương đùi được William G Clancy Jr mô tả. Ông nói: “… khi một bác sĩ nội trú bắt đầu học kỹ thuật tạo hình ACL, thường thì việc giải phóng tổ chức phần mềm phía sau không đủ, phần gờ xương ở sau nhất mà họ nhìn thấy là gờ Resident’s rigde” (trích dẫn từ 25). Khi đánh giá trên 10 bệnh phẩm gối, Mark R Hutchinson thấy rằng có gờ này thấy ở 9/10 bệnh phẩm. Gờ Resident’s rigde là chỗ nhô lên hay vị trí thay đổi chiều cong của khe liên lồi cầu, nằm ngay trước vị trí bám của DCCT và trước bờ phía sau của khe liên lồi cầu. Nếu nhầm lẫn gờ này và bờ sau của khe liên lồi cầu có thể dẫn đến vị trí của đường hầm xương đùi ra trước do đó dễ dẫn đến thất bại của phẫu thuật.
Định vị bằng Xquang trong mổ
Với những nghiên cứu sâu về giải phẫu và nhất là định vị vị trí của chỗ bám DCCT vào lồi cầu theo đường Blumensat, việc sử dụng Xquang trong mổ sẽ đem lại độ chính xác rất cao cho việc tạo đường hầm. Tuy nhiên, việc sử dụng Xquang trong mổ cũng phải dựa trên các mốc giải phẫu nhất định, đó là các gai chầy ở mâm “‘chầy, đường liên lồi cầu xương đùi, đường Blumensat của xương đùi và mâm chầy .
Tác giả: PGS.TS. Trần Trung Dũng, ” Tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi” , Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình và Y học thể thao, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City.
Xem thêm: Giải phẫu dây chằng chéo trước
(chèn link này sau khi xuất bản).
Leave a Reply