Những mô tả giải phẫu của dây chằng chéo trước khớp gối (DCCT) được tìm thấy trong các tài liệu của người Ai cập cổ đại từ 3000 năm Trước Công Nguyên (TCN). Mặc dù được mô tả rất sớm nhưng cho tới tận ngày nay, những nghiên cứu về giải phẫu của DCCT vẫn được tiếp tục nhằm góp phần giúp cho phẫu thuật tạo hình lại dây chằng đạt được những kết quả tốt hơn nữa.
1. Giải phẫu bào thai của dây chằng chéo trước khớp gối
1.1 Đại thể
DCCT đã được bao phủ bởi màng hoạt dịch và có cấu trúc 2 bó là bó trước trong và bó sau ngoài như ở người trưởng thành, tên hai bó này được đặt theo tương quan giải phẫu giữa chúng với nhau ở người trưởng thành. Tuy nhiên, ở khớp gối bào thai, tương quan này của chúng chưa thật sự giống như ở người trưởng thành, cụ thể là ở tư thế 0°, hai bó này song song với nhau. Khi gối từ từ gấp lại thì bó sau ngoài có xu hướng di chuyển ra trước so với bó trước trong và ở tư thế 90°, bó trước trong có xu hướng nằm ngang hơn còn bó sau ngoài có xu hướng nằm dọc.
1.2. Vị trí bám vào mâm chày và lồi cầu xương đùi
Ớ mâm chày, bó trước trong của DCCT nằm phía ngoài và sau chỗ bám của sừng trước sụn chêm trong và mở rộng ra sừng trước của sụn chêm ngoài còn bó sau ngoài nằm giữa sừng trước và sau của sụn chêm ngoài, phía sau và ngoài so với bó trước trong.
2. Giải phẫu dây chằng chéo trước khớp gối
2.1 Đại thể
DCCT có nguyên uỷ từ hố liên lồi cầu của xương đùi, nằm ở mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi và bám tận ở diện phía trước của mâm chày theo hướng từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong và từ sau ra trước. Nhìn bề ngoài, DCCT như một dải xơ nội khớp được màng hoạt dịch bao bọc.
DCCT có chiều dài trung bình 38,2mm(từ 37mm đến 41mm) và đường kính khoảng 1,1 cm. Tuy nhiên, một số tác giả khác lại công bố kết quả có sự khác biệt một chút, sự khác biệt này là do việc đo đạc thực hiện ở tư thế gấp hay duỗi gối, cẳng chân xoay trong hay ngoài. DCCT không có cấu trúc hình tròn mà là dạng ellip, trong đó phần giữa của dây chằng là phần hẹp nhất,với diện tích tương ứng là 36mm2 ở nữ và 42mm2 ở nam, tức là nhỏ hơn 3,5 lần so với diện tích điểm bám của dây chằng.
Trục của DCCT so với trục cơ thể là khoảng 26,6° so với trục chi.
2.2 Vi thể
DCCT có cấu trúc gồm nhiều sợi Collagen(có đường lánh từ 150-250nm), các sợi này không chạy song song mà đan chéo nhau, tạo thành những sợi có đường kính lớn hơn(l-20 micromet), các sợi này tập trung thành các bó sợi nhỏ có kích thước 100-250 micromet. Các bó này cổ mô liên kết chứa mạch máu nuôi bao quanh. Các bó này tập trung thành các bó lớn hơn, chúng có thể đi thẳng từ vị trí bám đùi đến vị trí bám chầy. Toàn bộ DCCT được bao bọc bởi mô liên kết có cấu trúc tương tự nhưng dày hơn lớp nội mô.
Tại vị trí bám vào xương, các sợi Collagen của DCCT hoà lẫn vào các sợi Collagen của vùng xương lân cận, sự chuyển đổi từ mô dây chằng đàn hồi sang mô xương cứng thông qua một vùng chuyển tiếp được cấu tạo bởi mô sụn sợi và mô sụn sợi khoáng hóa, tạo thành 4 lớp tương đối rõ rệt là: các sợi Collagen, vùng sụn không khoáng, vùng sụn khoáng hóa và mô xương dưới sụn.
Do diện bám của DCCT vào mâm chày rộng, giống “chân vịt” và lan ra rất sát bờ trước của mâm chày với khoảng cách là 1014mm nên khi gối gấp, dây chằng sẽ bị “kẹt” vào khe liên lồi cầu, hiện tượng này gọi là “kẹt sinh lý”(physical impingement). Nghiên cứu kỹ cấu trúc mô học của vùng này cho thấy, vùng này có cấu trúc khác với cấu trúc các phần khác của dây chằng. Vùng này không có mạch máu, có nhiều tế bào gân và các tế bào dạng sụn. Cấu trúc này được giải thích là do tính thích nghi chức năng của dây chằng khi chịu các lực tiếp xúc tái diễn liên tục của xương vào dây chằng
2.3 Mạch máu và thần kinh của dây chằng chéo trước
Mạch máu cung cấp chính cho DCCT là các nhánh của động mạch gối giữa và những nhánh tận cùng của động mạch gối dưới trong và động mạch gối dưới ngoài. Các nhánh này cho các nhánh nằm trong lớp bao hoạt dịch quanh dây chằng và thông nối với nhau.
DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày(là nhánh khớp sau của thần kinh chày). Các nhánh này đi cùng các mạch máu đến dây chằng và tận cùng là các thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi. Các thụ thể thần kinh của dây chằng gồm 3 loại chính: những thụ thể nhận cảm sự biến dạng, chiếm khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi nhanh(Ruffini) và những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi chậm(Pacini) giúp ý thức được sự vận động, tư thế và góc xoay. Các thụ thể này(Ruffini và Pacini) chiếm nhiều nhất và đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát cảm giác bản thể của khớp. Ngoài ra còn có rất ít các thụ thể cảm giác đau
3. Giải phẫu điểm bám vào lồi cầu xương đùi
Vị trí bám của DCCT vào phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi, diện bám được mô tả như một phần của hình tròn với bờ phía trước thẳng và bờ phía sau cong lồi. Khoảng cách từ diện bám này đến mặt sụn của lồi cầu ngoài xương đùi là 2-3mm. Một số nghiên cứu khác thì cho kết quả là vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi có hình ovan hơn với kích thước là dài 18mm và rộng 11mm và vị trí bám của DCCT ra sau hơn và sát vào sụn khớp của lồi cầu.
Một mốc giải phẫu khác quan trọng mà nhiều tác giả đề cập đến khi mô tả vị trí bám của DCCT vào lồi cầu xương đùi là vị trí này nằm phía sau một gờ xương nhỏ gọi là Resident’s rigde và coi đây là mốc giải phẫu quan trọng trong việc tạo đường hầm xương đùi. Gờ này là chỗ nhô lên hay vị trí thay đổi chiều cong của khe liên lồi cầu, nằm ngay trước vị trí bám của DCCT và trước bờ phía sau của khe liên lồi cầu . Sự khác nhau trong mô tả vị trí bám của DCCT vào lồi cầu xương đùi cũng chỉ chứng tỏ sự đa dạng về hình thái, điều này được Phillip Colombet khẳng định trong nghiên cứu của ông.
Tương quan vị trí bám của hai bó của DCCT cũng rất khác nhau, bó trước trong nằm cao hơn và trước hơn so với bó sau ngoài(tức là nằm cao và sâu về phía khe liên lồi cầu đùi khi gối gấp). Khoảng cách từ trung tâm của bó trước trong đến đường liên lồi cầu vào khoảng 5-6mm. Trên mặt thẳng đứng ngang, vị trí trung tâm của bó trước trong tương ứng khoảng 10h30’(đối với bên phải và lh30’ đối với bên trái).
Bó sau ngoài nằm phía trước và dưới so với bó trước trong, khoảng cách từ trọng tâm của bó sau ngoài đến bờ sụn phía dưới của lồi cầu ngoài xương đùi là khoảng 3mm. Trên mặt phẳng đứng ngang, vị trí của bó sau ngoài tương ứng là 9h30’ (đối với bên phải và 2h3G’ đối với bên trái). Khoảng cách giữa trung tâm của hai bó vào khoảng 8-10mm một số tác giả mô tả kết quả có khác biệt một chút.
4. Giải phẫu điểm bám vào mâm chày của dây chằng chéo trước
Vị trí bám của DCCT vào mâm chày cách bờ trước mâm chày 10-14mm, kéo dài về phía trong và nằm phía trong của gai chày ngoài. Kích thước của diện bám trên mặt phẳng đứng dọc là 10-13mm và trên mặt phẳng đứng ngang là 15-19mm (sự khác nhau tùy theo kích thước cơ thể). Do DCCT xòe ra như hình cái quạt khi bám vào mâm chầy do đó diện bám của DCCT vào mâm chày lớn hơn tiết diện của phần thân DCCT và lớn hơn diện bám của DCCT vào lồi cầu đùi, ước tính khoảng 120%. về đại thể, bờ sau của DCCT cách bờ trước của DCCS khoảng 6-7mm, tuy nhiên DCCS không phải là tổ chức cứng nên không thể sử dụng làm mốc giải phẫu được. Tương tự như ở lồi cầu đùi, ở mâm chày, có một mốc giải phẫu được mô tả và có vai trò định hướng khi thực hiện phẫu thuật nội soi, đó là “retro-eminence ridge” (viết tắt là RER). Gờ này nằm ngay phía trước vị trí bám của DCCS vào mâm chày.
Trong tương quan hai bó thì bó trước trong nằm phía trước bó sau ngoài. Tâm của bó trước trong cách bờ trước của mâm chày 13-17mm và thẳng hàng với sừng trước của sụn chêm ngoài . Khoảng cách từ tâm của bó trước trong đến gờ RER là 17,5mm và khoảng cách giữa tâm của bó trước trong tới tâm của bó sau ngoài là 8,4mm. Khoảng cách từ tâm của bó sau trong đến bờ trước của mâm chày là 20-25mm. Khoảng cách từ bờ sau của DCCT đến gờ RER rất thay đổi do sự đa dạng về hình thái giải phẫu chỗ bám của DCCT nhưng nhỏ nhất là 7mm .
Vị trí của chỗ bám DCCT vào mâm chày trên X quang được xác định dựa trên đường Amis Jacob. Đường này là đường kẻ từ điểm sau nhất của mâm chày ngoài và song song với mặt mâm chày. Dựa trên những đo đạc chính xác thì tâm của bó trước trong chiếm 36% chiều dài đường Amis Jacob và tâm của bó sau ngoài chiếm 52% chiều dài của đường này.
Xem thêm (Chèn link này sau khi xuất bản): Sơ lược lịch sử phẫu thuật tạo hình dây chằng
Tags: #Chấn thương chỉnh hình, # Giải phẫu, #Dây chằng chéo trước khớp gối,#Phẫu thuật tạo hình dây chằng
Tác giả: PGS.TS. Trần Trung Dũng, Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình và Y học thể thao, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City.
Leave a Reply