Tạo hình khớp gối sau phẫu thuật cắt u  xương

Tạo hình lại khớp gối dần thay thế các phẫu thuật hàn khớp (arthrosdesis) hoặc chỉ cắt u đơn thuần và làm ngắn chi thể (rotationplasty) không đảm bảo được chức năng chi thể của bệnh nhân. Các kết quả về mặt chức năng khớp và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như các tác giả thế giới đánh giá theo thang điểm MSTS cho thấy chức năng khớp và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đạt được yêu cầu.

1. Tổng quan tạo hình khớp gối sau phẫu thuật cắt u  xương

Tiên lượng của các bệnh nhân mắc ung thư xương tăng lên đáng kể khi có các điều trị hoá trị liệu phối hợp (cùng với các phẫu thuật loại bỏ khối u tại chỗ), tỷ lệ sống trên 5 năm tăng lên 70 đến 90% tùy theo các nhóm tác giả khác nhau. Do đó, nhiều tác giả đề xuất việc phẫu thuật tạo hình lại khớp cho bệnh nhân đế nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau khi cắt rộng rãi khối u mà tỷ lệ biến chứng do phẫu thuật tạo hình lại khớp thấp. Những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng việc cắt rộng rãi khối u ác tính tại chỗ (wide resection) đảm bảo các điều kiện chưa có biểu hiện di căn xa trên xạ hình xương và cắt lớp vi tính phối là 1 phẫu thuật đảm bảo an toàn về mặt ung thư học và không có nguy cơ tái phát tại chỗ. Như vậy, đối với các tổn thương u xương ác tính đầu dưới xương đùi hoặc mâm chầy, quan điểm phẫu thuật đã thay đổi từ các phẫu thuật cắt cụt chi sang các phẫu thuật cắt u rộng rãi tại chỗ. Chỉ định điều trị cắt u rộng rãi và tạo hình lại xương khớp giới hạn cho bệnh nhân tổn thương ung thư chưa có di căn xa, giai đoạn IIB. (theo phân loại của Enneking) trở lại.Với những đánh giá toàn diện về khả năng di căn u cũng như đáp ứng với hóa chất thì chỉ định cắt u tại chỗ rộng rãi ngày càng mở rộng với tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp. Để nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, việc tạo hình lại khớp gối dần thay thế các phẫu thuật hàn khớp (arthrosdesis) hoặc chỉ cắt u đơn thuần và làm ngắn chi thể (rotationplasty) không đảm bảo được chức năng chi thể của bệnh nhân. Các kết quả về mặt chức năng khớp và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như các tác giả thế giới đánh giá theo thang điểm MSTS cho thấy chức năng khớp và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đạt được yêu cầu, thậm chí 1 số trường hợp đạt kết quả tốt với điểm MSTS đến 90%, các bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật. Tất cả các bệnh nhân đều có thể tự di chuyển không cần nạng hỗ trợ hoặc nẹp gối.

Vị trí quanh gối là vị trí mà tần suất gặp u xương nhiều nhất, hơn nữa, khớp gối là khớp liên quan đến các vận động sinh hoạt, đi lại của bệnh nhân do đó, các tổn thương u quanh gối luôn là thách thức đối với các bác sĩ điều trị. ở những giai đoạn đầu thế kỷ 20, các mong muốn tạo hình lại xương và khớp đã manh nha bên cạnh các phẫu thuật truyền thống như: cắt cụt, cắt rộng rãi và ghép xương hàn khớp, phẫu thuật trồng lại phần chi thể sau khi cắt u (rotationplasty). Nở rộ hơn các phẫu thuật tạo hình lại xương khớp bằng vật liệu nhân tạo bắt đầu từ thập kỷ 70, cơ bản cũng tương trên phim, đảm bảo cách ranh tự như tạo hình các khớp khác gồm có 2 hướng:

–      Thay khớp nhân tạo kèm đoạn xương đồng loại (APC: allograft prosthesis composite)

–      Thay khớp kèm module xương (megaprosthesis)

–      Ngoài ra, trong thực tiễn lâm sàng, chúng tôi có sử dụng thêm vật liệu nhân tạo PEEK (polyetheretherketon) thay thế cho đoạn xương đồng loại để phối hợp với khớp nhân tạo. Đây có thể coi là sáng tạo của các bác sĩ Việt Nam vì vật liệu PEEK được sử dụng khá rộng rãi để phục hình các phần khuyết hổng xương ở các vùng cơ thể không chịu lực.

   2. Một số lưu ý

 Đường mổ: Có khá nhiều đường mổ cho các phẫu thuật thay khớp gối thường quy, tuy nhiên đối với tổn thương ung thư đầu dưới xương đùi, chúng tôi sử dụng đường rạch da cạnh trong bánh chè (parapatellar) mở rộng lên trên đùi, sau đó sử dụng đường dưới cơ rộng trong, phẫu tích lật toàn bộ cơ tứ đầu ra ngoài để tiếp cận toàn bộ đầu dưới xương đùi, đảm bảo việc cắt khối u rộng rãi theo nguyên tắc 1 khối (enblock). Vị trí cắt xương được đo đạc trên phim, đảm bảo cách ranh giới trcn của u từ 3-5cm đế đảm bảo triệt để khối u. Đối với tổn thương ở mâm chày, đường mổ thay khớp gối được kéo dài chạy dọc theo mâm chày.

Việc giải phóng gân bánh chè khỏi chỗ bám được thực hiện trước, đảm bảo việc tiếp cận vào khối u mâm chày được rộng rãi. Cũng tiến hành phẫu tích cắt u rộng rãi 1 khối, ranh giới về phần lành cũng đảm bảo từ 3-5 cm để đảm bảo triệt để u. Phần mềm lân cận nghi ngờ được cắt theo u thành khối. Sau khi loại bỏ khối u khỏi cơ thế, phầu trường được rửa sạch sẽ bằng cồn 90 độ, oxy già và nước muối sinh lý. Sinh thiết phần tủy xương còn lại và phần mềm xung quanh làm tức thì để khẳng định âm tính trước khi tiến hành phẫu thuật thay khớp.

Đối với tổn thương ở mâm chày, chúng tôi sử dụng vạt cơ bụng chân trong thường quy, một phần để che phủ khớp nhân tạo, một phần để tạo giường bám cho gân bánh chè.

Khớp nhân tạo được sử dụng là khớp dạng “bản lề” để giúp vững gối trước sau và trong ngoài do toàn bộ hệ thống dây chằng của khớp gối đã được lấy bỏ. Do phần đầu dưới xương đùi hoặc đầu trên mâm chày đã được lấy bỏ rộng rãi, các mốc giải phẫu không còn nên nếu sử dụng hệ thống khớp nhân tạo modul thì kích thước thường đo đạc trước và được đặt sản xuất theo thông số của bệnh nhân (custom made). Để đảm bảo động học của khớp gối nhân tạo, đặc biệt là sự vận động bánh chè trượt trên khe liên lồi cầu, chúng tôi sử dụng kỹ thuật “autorotational technique” để xác định vị trí phù hợp của hai phần lồi cầu và mâm chày của khớp nhân tạo với nhau. Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách gấp duỗi gối nhiều lần với điểm bám gân bánh chè được giữ ở vị trí bình thường (nếu phải hạ gân trong trường hợp u mâm chày). Khi thực hiện như vậy, 2 phần của implan sẽ tự định vị vị trí chuẩn để đảm bảo việc trượt của xương bánh chè được thuận lợi nhất. Khi đó, ta đánh dấu và thực hiện việc cố định khớp nhân tạo bằng xi măng sinh học như thường quy.

Xem thêm: Sự phát triển các phẫu thuật bảo tồn trong điều trị ung thư xương và phần mềm

Tác giả: PGS.TS. Trần Trung Dũng (chủ biên) và cộng sự, Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình và Y học thể thao, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City .

Tags: #Cập nhật thực hành, #Chấn thương chỉnh hình, #U xương ác tính, #Phẫu thuật tạo hình khớp gối. 

Tài liệu tham khảo:

1.     Kudawara I, Aoki Y, Ueda T, et al. Neoadjuvant and adjuvant chemotherapy with high-dose ifosfamide, doxorubicin, cisplatin and high-dose methotrexate in non­metastatic osteosarcoma of the extremities: a phase II trial in Japan. J Chemother 2013;25:41-8.
2.     Bacci G, Forni c, Ferrari s, et al. Neoadjuvant chemotherapy for osteosarcoma of the extremity. Intensification of preoperative treatment does not increase the rate of good histologic response to the primary tumor or improve the final outcome. J Pediatr Hematol Oncol 2003;25:845 – 53.
3.     Iwamoto Ỵ, Tanaka K, Isu K, et al. Multiinstitutional phase II study of neoadjuvant chemotherapy for osteosarcoma (NECO study) in Japan: NECO-93J and NECO- 95J. J Orthop Sci 2009;14:397-404.
4.     Zeegen EN, Aponte-Tinao LA, Homicek FJ, Gebhardt MC, Mankin HJ. Survivorship analysis of 141 modular metallic endoprostheses at early followup. Clin Orthop Relat Res 2004;420:239 – 50.
5.     Puri A, Gulia A. The results of total humeral replacement following excision for primary bone tumour. J Bone Joint Surg Br 2012;94-B: 1277 – 81.
6.     Myers GJ, Abudu AT, Carter SR, Tillman RM, Grimer RJ. Endoprosthetic replacement of the distal femur for bone tumours: long-term results. J Bone Joint SurgBr 2007;89-B:521-6.
7.     Gosheger G, Gebert c, Ahrens H, et al. Endoprosthetic reconstruction in 250 patients with sarcoma. Clin Orthop Relat Res 2006;450:164-71.
8.     Gottsauner-Wolf F, Kotz R, Knahr K, et al. Rotationplasty for limb salvage in the treatment of malignant tumors at the knee: a follow-up study of seventy patients. J Bone Joint Surg Am 1991;73-A:1365 – 75.
9.     Capanna R, Scoccianti G, Campanacci DA, Beltrami G, De Biase p. Surgical technique: extraarticular knee resection with prosthesis-proximal tibia-extensor apparatus allograft for tumors invading the knee. Clin Orthop Relat Res 2011;469:2905-14.
10.   Anract. p, Missenard G, Jeanrot c, Dubois V, Tomeno B. Knee reconstruction with prosthesis and muscle flap after total arthrectomy. Clin Orthop Relat Res 2001;383:208-16.
11.   Racano A, Pazionis T, Farrokhyar F, et al. High infection rate outcomes in long- bone tumor surgery with endoprosthetic reconstruction in adults: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2013;471:2017 – 27.