Giải phẫu siêu âm ống cổ tay và dây thần kinh giữa

Siêu âm hoặc cộng hưởng từ có thể để đánh giá sự thay đổi hình thái của dây thần kinh giữa qua khu vực ống cổ tay, tuy nhiên siêu âm có ưu điểm vượt trội như rẻ tiền, cơ động và cho chất lượng thăm khám với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, có thể thực hiện ngay cùng với thăm khám lâm sàng của bác sĩ lâm sàng hoặc phối hợp đồng thời với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Cùng với điện sinh lý thần kinh, siêu âm thần kinh đã trở thành 1 yếu tố không thể thiểu trong việc chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật hội chứng ống cổ tay.

Nhóm tác giả: PGS.TS. Trần Trung Dũng, BS. Ma Ngọc Thành, TS. Nguyễn Thị Liễu, BS. Trần Quyết

1. Giải phẫu và giải phẫu siêu âm ống cổ tay 

Ống cổ tay và ống xơ xương hình bầu dục, đáy được tạo bởi mặt gan tay của khối xương cổ tay, bề mặt được tạo thành bởi mạc chẳng của các gân gấp. Ống cổ tay làm từ nếp lằn cổ tay kéo dài xuống dưới gan tay 3,5 cm. Diện tích đầu gần ống cô tay 5cm2, đầu xa 3,5cm2. Chiều rộng ống cổ tay trung bình là 25mm, trong đó đầu gần là 20mm, vùng hẹp nhất ở ngang mức mỏm xương móc, và đầu xa là 26mm. Chiều sâu khoảng 12mm ở đầu gần và 13mm ở đầu xa. Chiều sâu tại điểm hẹp nhất là 10mm ở ngang mức xương móc, vì vùng này là vùng gồ lên của xương cổ tay ở mặt sau và phần dày nhất của dây chằng vòng cổ tay ở trước. Chiều dài khoảng từ 2 đến 2,5mm.

Thể tích của ống cổ tay khoảng 5ml và thay đổi tùy theo kích thước của bàn tay, thường nhỏ hơn ở nữ giới. Khu vực cắt ngang qua one cổ tay có diện tích khoảng 185mm2 và chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt cắt ngang của cổ tay.

Ống cổ tay được giới hạn bởi thành sau là khối xương cổ tay và thành trước là dây chằng. Thành sau ống cổ tay là một máng lõm gồm hai vùng của khối xương cổ tay. Vùng gần giới hạn bởi mặt bên củ xương thuyền tới giữa xương đậu. Chiều sâu tạo bởi xương nguyệt và xương tháp cùng với dây chằng trước của lớp quay cổ tay. Vùng xa chỉ giới hạn dưới của ống cô tay, mặt bên giới hạn bởi xương thang ở giữa xương móc. Chiều sâu tạo bởi xương thang, xương cả và dây chằng giữa cổ tay. Cấu tạo lõm của ống cổ tay tạo bởi dây chằng giữa các xương cũng như mạc chằng của các gân gấp.

Thành trước ống cô tay là một lớp liên kết dày và dài tạo bởi mạc chằng của các gân gấp và dây chằng vòng cổ tay. Đây là mái của ống cổ tay. Mạc chằng của các gân gấp được cố định từ bờ mặt trên của xương quay lên đến củ xương thuyền và đỉnh của xương thang, và từ bờ của xương trụ tới xương đậu và móc của xương móc.

Ghi chú: FCR-gân duỗi cổ tay quay; Sc – xương thuyền; Ps xương đậu; đầu mũi tên trắng – dây thần kinh giữa; 3 mũi tên trắng – mạc chằng cổ tay; s – các gân gấp chung nông; p – các gân gấp chung sâu.

2. Giải phẫu và giải phẫu siêu âm thần kinh giữa

Dây thần kinh giữa nằm ngay dưới mạc giữ các gân gấp và nằm phía trên và song song với gân gấp ngón 2 và gân gấp ngón cái dài.

Dây thần kinh giữa được tạo nên bởi 2 rễ: rễ ngoài tách ra từ bó ngoài đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rễ cổ 5 đến cổ 7) và rễ trong tách ra tù bó trong của đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rễ cổ 8 và rề ngực 1 hợp lại ở đoạn trước của động mạch nách tạo nên. Vùng cánh tay thần kinh giữa đi xuống dọc bên ngoài động mạch cánh tay (đôi khi bắt chéo sau) ở khoảng giữa xương cánh tay để tiếp tục đi xuống bên trong động mạch. Vùng cẳng tay thần kinh đi ở giữa hai bó cơ sấp tròn, bó sâu cơ sấp tròn ngăn cách thần kinh với động mạch trụ. Tại đây thần kinh tách ra nhánh gian cốt trước rồi tiếp tục đè xuống ư dưới mặt sâu cơ gấp các ngón nông và năm trong cân của cơ này. Dây thần kinh giữa không phân nhánh ở cánh tay nhưng có một số nhánh vào khớp khuỷu, ơ hố khuỷu trước dây thần kinh này chạy sát với động mạch cánh tay và đi xuống cánh tay giữa hai đầu của cơ sấp, trước khi phân nhánh chi phối cho cơ sấp, cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp các ngón nông và ở một số trường hợp chi phối cả cơ gan bàn tay.

Nhánh gian cốt trước của dây giữa chi phối cơ gấp ngón tay dài, các cơ gấp ngón tay sâu của các ngón trỏ và ngón giữa, cơ sấp vuông, Trước khi đi qua ống cô tay dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảm giác da bàn tay chạy dưới da và chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh này không bị ảnh hưởng trong hội chứng ống cổ tay nhưng lại dễ bị tổn thương khi phẫu thuật điều trị hội chứng này. Ở bàn tay dây thần kinh giữa chia ra các nhánh vận động và cảm giác.

Về cảm giác dây thần kinh giữa chi phối cho hơn một nửa gan tay ở phía ngoài (trừ một phần nhỏ da ở phía ngoài mô cái do dây thần kinh quay cảm giác), mặt gan tay của 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái và cả mặt mu các đốt II-III của các ngón đó, Trong hội chứng ống cổ tay thường bị tổn thương cảm giác theo chi phối này.

Về vận động ở bàn tay, dây thần kinh này chi phối các cơ giun thứ nhất và thứ hai, cơ đối chiếu ngón cái, cơ dạng ngắn ngón cái và đầu nông cơ gấp ngón cái ngắn. Khi tổn thương có thể thấy các dấu hiệu khó dạng ngón cái kèm theo teo cơ ô mô cái. Một điểm cần lưu ý là điểm xuất phát nhánh vận động thần kinh giữa có thể thay đổi khi đối chiếu với bờ xa của mạc giữ gân gấp. Có 46% trường hợp nhánh này đi qua ống cổ tay rồi quặt ngược lại vào cơ ô mô cái, được gọi là ngoài dây chằng, 31% trường hợp nhánh này xuất phát ờ vị trí ngay bên trong ống cố tay, rồi đi vòng qua bờ xa của dây chằng ngang cổ tay, gọi là dưới dây chằng. 23% trường hợp nhánh này cũng xuất phát bên trong ống cổ tay nhưng nó đi xuyên qua dây chằng ngang cổ tay, được gọi là xuyên dây chằng. Bất thưởng về phân bố của thần kinh giữa thường gặp lả thông nối nhánh mô cái của thần kinh giữa với nhánh sâu của thần kinh trụ ở bàn tay và các ngón gọi là nhánh Riche-Cannieu. ít gặp hơn (15- 31%) là thông nối phần chi phối bàn tay của thần kinh giữa vào thần kinh trụ xảy ra ở cẳng tay, thần kinh giữa không đi vào bàn tay, được biết như là cầu nối Martin- Gruber.

Thần kinh giữa gồm nhiều sợi sắp xếp trong một bó bao quanh bởi tổ chức Hên kết gọi là nhú (nụ) thần kinh. Sợi thần kinh được giới hạn bởi bao thần kinh. Từ bờ trên của ống cổ tay thần kinh giữa nhận được sự cấp máu của một hoặc hai động mạch quay hoặc trụ. Các động mạch ở bao quanh dây thần kinh 1-2cm ở phía dưới đầu trên của mạc chằng gân gấp. Cấp máu cho dây thần kinh là hệ tiểu tuần hoàn. Dây thần kinh thích nghi tốt với sự thiếu máu. Động mạch xuất thân từ quanh bao dây thần kinh thẩm thấu vào quanh thương rộng.

Giải phẫu siêu âm thần kinh giữa: mặt cắt ngang thần kinh giữa hình ovan, mỏng dần khi nó đi ra cô tay. Mặt cắt dọc xen kẽ dải tăng âm và giảm âm. Trên siêu âm bó thần kinh thường giảm âm bao xung quanh bởi nụ thần kinh (nhú thần kinh tăng echo). Cần phân biệt gân và dây thần kinh nằm kề sát nhau. Ở trạng thái bình thường tưới máu thần kinh không quan sát được ngay cả trên siêu âm Doppler năng lượng. Siêu âm là một thăm khám động cho phép thấy những đặc điểm biến dạng và chuyển động của dây thần kinh trong những chuyển động gấp duỗi của ngón tay.

Nguồn tác giả