Du khuẩn huyết: cập nhật định nghĩa, chẩn đoán, điều trị

Du khuẩn huyết là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự hiện diện vi khuẩn hoạt động trong dòng máu. Du khuẩn huyết có thể xảy ra nhất thời ở người khỏe mạnh (như sau khi đánh răng) hoặc từ nhiễm trùng khu trú lan tới dòng máu. Yếu tố nguy cơ của bệnh gồm ức chế miễn dịch (đái tháo đường, ung thư), có đường vào, nơi bám dính cho vi khuẩn (catheter, dụng cụ trong cơ thể). Chẩn đoán dựa vào cấy máu.

1. Các định nghĩa liên quan du khuẩn huyết

Du khuẩn huyết: có hiện diện vi khuẩn trong dòng máu, có hoặc không triệu chứng bệnh lý.
Nhiễm khuẩn dòng máu (BSI): vi khuẩn trong máu hoặc vi nấm trong máu, xác định bằng kết quả cấy.
- Nhiễm khuẩn dòng máu nguyên phát: vi sinh vật phân lập được không liên quan nhiễm trùng tại nơi khác. VÀ
  - Xác định được vi khuẩn không thường trú ≥ 1 kết quả cấy máu
  - Hoặc tác nhân không thường trú xác định được qua kết quả vi sinh không phân lập (PCR).
  - Hoặc tác nhân thường trú dương tính≥ 2 kết quả cấy máu ở nhiều thời điểm khác nhau trên bệnh nhân sốt, ớn lạnh, hạ huyết áp.
- BSI thứ phát
  - BSI thứ phát do nhiễm trùng tại vị trí khác như viêm phổi, nhiễm trùng niệu.
  - Xác định được đồng thời một vi sinh vật trong kết quả cấy máu và cấy từ nguồn nhiễm trùng.
Viêm nội mạch: viêm động mạch hoặc tĩnh mạch, gây ra do liên quan du khuẩn huyết kéo dài.
Nhiễm trùng huyết: một bệnh lý đe dọa tính mạng do rối loạn đáp ứng của người bệnh với nhiễm trùng, gây tổn thương mô và cơ quan, có thể dẫn tới suy tạng.

2. Bệnh nguyên của du khuẩn huyết.

2.1. Nguồn nhiễm trùng

Nhiễm trùng dòng máu (BSI) thoáng qua: gây ra do các thủ thuật nhỏ như đặt catheter tĩnh mạch, điều trị nha khoa, sinh thiết.

BSI gián đoạn:
- Xuất phát từ những ổ nhiễm trùng giới hạn (abscess trong ổ bụng, abscess mô mềm)
- Xuất phát từ ổ nhiễm trùng khu trú (viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, viêm xương tủy)
BSI trường diễn: nhiễm trùng nội mạch (viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng đoạn mạch máu ghép, nhiễm trùng huyết khối).

Du khuẩn huyết thoáng qua không có ý nghĩa lâm sàng có thể xảy ra ở người khỏe mạnh khi thao tác ở các vị trí hữu khuẩn (như động tác đánh răng).

2.2. Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn dòng máu (BSI).

Các yếu tố làm suy giảm hệ miễn dịch:

Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải.
Đái tháo đường.
Suy cơ quan lớn như xơ gan, bệnh thận giai đoạn cuối.
Bệnh ác tính (như ung thư huyết học)
Thuốc ức chế miễn dịch hoặc thuốc gây độc tế bào
Giảm bạch cầu

Yếu tố nguy cơ thúc đẩy vi khuẩn xâm nhập.

Có đường vào tĩnh mạch và/hoặc dụng cụ cấy ghép.
Bệnh mạch máu ngoại biên kèm loét da.
Sử dụng thuốc tĩnh mạch

2.3. Các nguyên nhân thường gặp và yếu tố nguy cơ.

Staphylococcus aureus:

Nhiễm trùng da và mô mềm
Dụng cụ cấy ghép
Catheter tĩnh mạch trung tâm
Viêm xương đốt sống

Staphylococci Coagulase âm tính:

Dụng cụ cấy ghép
Catheter tĩnh mạch trung tâm

Enterobacteriaceae (most commonly E. coli):

Nhiễm trùng niệu.
Bệnh lý trong ổ bụng.

Pseudomonas aeruginosa:

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Nằm lâu
Thời gian nằm viện kéo dài

Enterococci:

Bệnh ruột viêm
Ung thư đại trực tràng
Nhiễm trùng niệu

Vi khuẩn gram âm như Enterobacteriaceae gây gần một nửa trường hợp nhiễm khuẩn dòng máu từ cộng đồng và 1/3 trường hợp nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế.

3. Đặc điểm lâm sàng của du khuẩn huyết.

Đặc điểm lâm sàng phụ thuộc vào nguồn nhiễm khuẩn, người bệnh có thể không triệu chứng hoặc tự khỏi.

Triệu chứng toàn thân
- Sốt
- Ớn lạnh và rét run
- Dấu hiệu nhiễm trùng không đặc hiệu
  - Mệt mỏi
  - Ăn uống kém
  - Lú lẫn
Dấu hiệu nhiễm trùng tại vị trí nhiễm trùng:
- Có các dụng cụ bên trong cơ thể như catheter tĩnh mạch trung tâm, máy trợ tim
  - Có thể biểu hiện phù, sưng, chảy mủ.
- Hô hấp: ho, khó thở
- Tim: âm thổi mới xuất hiện
- Niệu: tiểu khó, đau hông lưng
- Da và mô mềm: đỏ da, dấu hiệu nhiễm trùng vết thương
- Cơ xương: đau.

4. Chẩn đoán du khuẩn huyết.

Chẩn đoán nhiễm trùng dòng máu cần cấy máu.

Chỉ định cấy máu: cần chọn lọc
- Cần tính toán xác suất lâm sàng: du khuẩn huyết nguy cơ cao xảy ra nếu có:
  - Tiêu chuẩn hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) thỏa mãn
  - Sốt + ớn lạnh/rét run
- Cân nhắc sử dụng các thang điểm dự đoán (không dùng rộng rãi).
- Quyết định từng trường hợp cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch, tiền sử nhiễm khuẩn đa kháng.
Đọc kết quả cấy máu:
- Liên hệ kết quả dương tính với lâm sàng để xem xét tính hợp lý.
- Có thể dương tính giả.

5. Xử trí du khuẩn huyết

5.1. Xử trí ban đầu với người bệnh nghi BSI

Thu thập 2 – 4 mẫu máu để cấy xác định BSI (tiêu chuẩn vàng)
Bệnh nhân huyết động không ổn định và có nguy cơ diễn tiến nặng. Bắt đầu chiến lược xử trí nhiễm trùng huyết.
- Đánh giá người bệnh theo cách tiếp cận ABCDE và hồi sức.
- Khởi đầu kháng sinh kinh nghiệm theo tác nhân nghi ngờ và bệnh nền.
Đối với bệnh nhân ổn định: quyết định điều trị theo từng trường hợp cụ thể.

Khi có thể, lấy ít nhất 2 mẫu máu để cấy trước khi dùng kháng sinh.

5.2. Các xử trí tiếp theo

Làm các xét nghiệm để chẩn đoán nguồn nhiễm trùng (như siêu âm tim chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn).
Bắt đầu kiểm soát nguồn nhiễm trùng (6 – 12h sau chẩn đoán).
Khi đã xác định được nguyên nhân
- Xuống thang kháng sinh theo tác nhân.
- Làm thêm các xét nghiệm tầm soát khác hoặc điều trị dài ngày.

5.3. Điều trị theo một số tác nhân thường gặp

Đối với S.aureus nhạy cảm methicillin: Dùng phác đồ kháng sinh:

Các penicillin diệt tụ cầu như nafcillin, oxacillin (TM 1g mỗi 4h).
Hoặc cefazolin (1 – 1.5g TM mỗi 6h).
Thời gian điều trị 2 – 6 tuần.
Theo dõi: cấy máu, điển hình chỉ định sau 48h.

Đối với S.aureus kháng methicillin:

Dùng Vancomycin 15–20 mg/kg TM mỗi 8–12 h. Hoặc daptomycin.
Thời gian điều trị: ≥ 2 tuần nếu không biến chứng. 4 – 6 tuần nếu có biến chứng.
Theo dõi: thực hiện 2 – 4 ngày sau cấy máu lần đầu và lặp lại cho tới khi hết vi khuẩn trong máu.

Streptococci spp: Dùng penicillin G nếu là chủng còn nhạy cảm. Dùng vancomycin hoặc ceftriaxone nếu kháng penicillin.

Enterobacteriaceae: Với chủng sinh ESBL dùng meropenem/imipenem-cilastatin/ertapenem.

Tài liệu tham khảo:

Bacteremia, Amboss.