Chiến lược truyền dịch và kiểm soát các biến chứng

• Cách tiếp cận chung:
  • Bù dịch tích cực cho bệnh nhân choáng giảm thể tích.
  • Bù dịch bài bản hơn cho bệnh nhân mất nước hoặc giảm thể tích không choáng, mất dịch lượng vừa. 

2.1. Hồi sức dịch bệnh nhân huyết động không ổn định.

• Chỉ định:
  • Choáng giảm thể tích
  • Điều trị ban đầu cho choáng phân bố và choáng tim, choáng tắc nghẽn phụ thuộc tiền tải.
• ^{Tiếp cận truyền dịch}
  • Bolus dịch nhanh (trong 10–30 p)
    • Người lớn: Nước muối sinh lý (NS) or Lactate Ringer’s (LR) 500–1000 mL bolus TM  ^[2]
    • Trẻ em: NS hoặc LR 10–20 mL/kg IV bolus
  • Lặp lại dựa vào đáp ứng.
• Nếu lâm sàng vẫn xấu đi:
  • Xem xét dùng vận mạch và/hoặc thuốc tăng co.
  • Xem xét các nguyên nhân choáng khác ngoài giảm thể tích như choáng tim, choáng phân bố, choáng tắc nghẽn.
  • Truyền các chế phẩm máu nếu do mất máu.
• Nếu lâm sàng cải thiện: tiếp tục hướng hồi sức bệnh nhân huyết động ổn định như dưới đây.

Bệnh nhân choáng cần theo dõi các thông số huyết động như tần số tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), lactate, thể tích nước tiểu.

2.2. Hồi sức bệnh nhân huyết động ổn định.

• Chỉ định
  • Mất dịch nhẹ hoặc vừa ở những bệnh nhân: 
    • Không có khả năng dung nạp đường ruột. 
    • Mất nước hoặc giảm thể tích thất bại với ORS.
  • Tối ưu hóa điều trị cho bệnh nhân sau choáng.
• Tiếp cận truyền dịch.
  • Xác định nguy cơ quá tải dịch và dấu hiệu lâm sàng của tăng thể tích.
  • Đánh giá đáp ứng dịch truyền: nghiệm pháp nâng chân thụ động hoặc test dịch truyền.
  • Truyền dịch bổ sung cho bệnh nhân một cách cẩn trọng: 500 mL ở người lớn hoặc 5–10 mL/kg ở trẻ em.
  • Tăng liều dịch truyền dựa vào các thông số huyết động theo dõi, có thể lặp lại test dịch truyền.
• Khi lâm sàng xấu đi: quay lại chiến lược hồi sức người bệnh huyết động không ổn định.
• Khi lâm sàng cải thiện:
  • Quản lý nhu cầu dịch tiếp theo của bệnh nhân. Bao gồm:
    • Bù lượng dịch mất tiếp diễn.
    • Bù lượng nước tự do thiếu hụt.
    • Truyền dịch duy trì.
  • Chuyển sang bù dịch đường ruột sớm khi dung nạp.

3. Chiến lược truyền dịch 2: truyền dịch theo nhu cầu tiếp theo của người bệnh.

3.1. Bù dịch đang mất tiếp diễn.

Dịch truyền có thể chỉ định cho giai đoạn sau hồi sức, khi người bệnh không còn giảm thể tích nữa nhưng vẫn còn mất dịch tiếp diễn mà không thể bù đủ bằng đường miệng.

• Mục tiêu: bù tương xứng về lượng và tốc độ dịch đang mất tiếp diễn.
• Chỉ định: các bệnh lý có mất dịch tiếp diễn như:
  • Bỏng
  • Viêm tụy cấp
  • Mất nước đường tiêu hóa như ói, tiêu chảy.
  • Dẫn lưu phẫu thuật hoặc dò.
  • Đa niệu: suy thận giai đoạn đa niệu hoặc đái tháo nhạt.
• Tiếp cận truyền dịch:
  • Xác định và điều trị nguyên nhân nền.
  • Bù dịch tương xứng về thể tích và thành phần trong dịch mất (như K, HCO3).
    • Cần xem xét dịch mất không nhận biết.
    • Theo dõi điện giải đồ máu và niệu.
• Bước kế tiếp: truyền dịch duy trì hoặc xuống thang.

3.2. Điều chỉnh lượng nước tự do mất.

Bù nước tự do chỉ định trong tăng natri máu.

• Dung dịch nhược trương được ưu tiên nếu cần truyền dịch tĩnh mạch (như NaCl nhược trương hoặc dextrose 5%).
• Nước tự do có thể bù qua đường ruột (cân nhắc đặt sonde dạ dày khi cần).
• Có một số phần mềm tính toán được lượng nước mất trong tăng natri máu.

3.3. Truyền dịch duy trì.

• Mục tiêu: duy trì lượng dịch và tưới máu tạng đầy đủ.
• Chỉ định cho người bệnh không cung cấp đủ dịch bằng đường tiêu hóa.
• Tiếp cận chỉ định
  • Dịch đầu tay cho mọi nhóm tuổi: dịch tinh thể đẳng trương với dextrose.
  • Chuyển sang dịch tinh thể đẳng trương nếu bệnh nhân đã được hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ.
  • Tăng nhu cầu dịch duy trì trong sốt, thở nhanh.
  • Giảm nhu cầu dịch duy trì khi có nguy cơ quá tải như suy tim sung huyết, suy thận lượng nước tiểu thấp.
• Một số tình huống đặc biệt.
  • Thêm điện giải vào dịch duy trì
    • Nếu có thiếu điện giải: bù điện giải.
    • Xem xét thêm KCl 40 mEq/L vào dịch duy trì để đảm bảo nhu cầu và theo dõi kali máu thường xuyên.
  • Bệnh nhân truyền dịch duy trì hơn 3 ngày cần nuôi ăn.
• Bước kế tiếp: khi bệnh nhân ổn định với nuôi ăn đường ruột, có thể xuống thang dịch truyền.

• Mục tiêu: hồi phục cơ quan
  • Cai dần dịch truyền.
  • Huy động lượng dịch tích trữ để đạt đẳng thể tích.
  • Dự phòng quá tải thể tích nặng lên hoặc kéo dài.
• Chỉ định: người bệnh giai đoạn hồi phục.
  
  • Huyết động ổn định, tưới máu mô đầy đủ.
  • Nuôi ăn đường ruột được và đủ nước.
• Xuống thang: tiếp tục bù nước đường miệng/ruột và hạn chế dịch tĩnh mạch cho tới khi thay thế hoàn toàn.
• Tránh quá tải dịch.
  • Cho phép lợi tiểu tự nhiên lượng nước thừa nếu chức năng thận bình thường.
  • Nếu không lợi tiểu tự nhiên được thì:
    • Xem xét dùng lợi tiểu có thể kèm albumin.
    • Hội chẩn bác sĩ thận để điều trị thay thế thận sớm nếu quá tải không kiểm soát được.
    • Đặt mục tiêu và theo dõi cẩn thận để tránh thải dịch quá nhiều (gây tụt huyết áp, tổn thương thận cấp).