Dịch truyền tĩnh mạch: các nguyên tắc sử dụng

Dịch truyền tĩnh mạch bao gồm dịch truyền tinh thể và ít dùng hơn là dịch keo. Loại dịch truyền, số lượng và tốc độ truyền được quyết định dựa vào chỉ định truyền dịch và nhu cầu riêng biệt của bệnh nhân. Dịch tinh thể được sử dụng để hồi sức bệnh nhân giảm thể tích hoặc mất nước, còn dịch keo được dùng cho một số tình huống đặc biệt như các trường hợp nặng có giảm áp suất keo. Tất cả người bệnh nên được theo dõi chặt chẽ kết hợp lâm sàng và xét nghiệm để đạt mục tiêu điều trị.

1. Các loại dịch truyền tĩnh mạch.

1.1. Định nghĩa.

Dịch tinh thể: dung dịch chứa các phân tử chất tan nhỏ như muối khoáng, dextrose.
Dịch keo: dung dịch chứa các phân tử chất tan lớn như albumin và tinh bột.
Dịch truyền tĩnh mạch cân bằng: dịch tinh thể hoặc keo không khác biệt lớn về khả năng thay đổi hằng định nội môi của khoang ngoại bào.

1.2. Phân biệt osmolarity với tonicity của dịch truyền.

Osmolality: là nồng độ các phần tử chất tan trong một đơn vị khối lượng dịch (mOsm/kg), dùng để mô tả áp lực thẩm thấu của hệ thống sinh học.

Osmolarity: nồng độ chất tan trong một đơn vị thể tích dung môi (mOsm/L), thường sử dụng thay thế với osmolality trong thực hành lâm sàng. Ưu tiên dùng mô tả áp lực thẩm thấu của dịch truyền tĩnh mạch. Nó tính toán tất cả chất tan trong dung dịch, kể cả nó vào được tế bào (glucose, urea).

Tonicity: khả năng của dịch ngoại bào tạo gradient thẩm thấu kéo nước ra hoặc vào tế bào.

1.3. Các loại dịch truyền.

Dịch tinh thể đẳng trương gồm: NaCl 0.9%, Lactate Ringer’s.

Dịch tinh thể nhược trương gồm: Dextrose 5%, Dextrose 10%, NaCl 0.45%, NaCl 0.22%.

Dịch tinh thể ưu trương: NaCl 3%, NaCl 5%.

Dịch tinh thể hỗn hợp: 5% dextrose trong 0.9% NaCl, 5% dextrose trong 0.45% NaCl, NaHCO3 1.3%.

Dinh tinh thể đậm đặc: NaHCO3 8.4%, dextrose 50%.

Dịch keo gồm:

– Tự nhiên: albumin, huyết tương tươi đông lạnh.

– Nhân tạo: gelatins, dextrans, hydroxyethyl starch.

Làm tăng thể tích nội mạch tốt hơn dịch tinh thể, không sử dụng thường quy trong hồi sức dịch.

2. Đường truyền cho các loại dịch truyền tĩnh mạch.

Đường tĩnh mạch ngoại biên: là đường thường được sử dụng nhất cho truyền dịch và/hoặc thuốc.
Đường truyền trong xương: trong các trường hợp khó hoặc tĩnh mạch ngoại biên xẹp, đường truyền trong xương ưu tiên hơn đường tĩnh mạch trung tâm trong hồi sức.
Đường tĩnh mạch trung tâm: có thể lưu catheter lâu hơn đường ngoại biên và trong xương.
Catheter lòng rộng, ngắn cho tốc độ chảy dịch cao hơn.
Ưu tiên truyền dịch nhanh với thể tích lớn qua nhiều catheter tĩnh mạch ngoại biên bằng kim 16G trở xuống cho bệnh nhân sốc giảm thể tích.

3. Các nguyên lý sử dụng dịch truyền tĩnh mạch.

3.1. Các chỉ định chung của dịch truyền tĩnh mạch.

Dịch truyền tĩnh mạch là một can thiệp thường dùng nhất cho người bệnh ngoại trú. Bệnh nhân có thể có nhiều chỉ định truyền dịch tĩnh mạch như:

Hồi sức dịch.
Bù dịch:
- Do mất dịch trực tiếp hoặc mất nước tự do.
- Nhu cầu dịch cơ bản (dịch truyền duy trì).
Điều chỉnh rối loạn điện giải (hạ natri, hạ kali, hạ calci).
Truyền thuốc.

3.2. Các lưu ý khi chỉ định dịch truyền tĩnh mạch.

Dịch truyền tĩnh mạch nên được chỉ định như các loại thuốc khác.
Điều trị truyền dịch theo nguyên tắc 4D như bên dưới.
Bệnh nhân được truyền dịch nên đánh giá liên tục (ít nhất mỗi ngày).
Nguyên tắc 4D trong chỉ định dịch truyền bao gồm:

- Drug: lựa chọn loại dịch truyền phù hợp.
- Dosing: tính thể tích dịch truyền và tốc độ.
- Duration: theo dõi đáp ứng truyền dịch và quyết định thời gian truyền dịch tối thiểu – tối đa.
- De-escalation: giảm liều và tiến tới ngừng dịch.

3.3. Các giai đoạn động học của truyền dịch.

Giai đoạn hồi sức người bệnh (vài phút): can thiệp cứu mạng bệnh nhân trong tình trạng sốc nặng (hồi sức dịch).
Giai đoạn hồi sức tạng (vài giờ): duy trì tưới máu mô cho người bệnh đang có hoặc có nguy cơ rối loạn huyết động (test dịch truyền, tăng liều dịch duy trì để giữ tưới máu mô).
Giai đoạn hồi sức tạng (vài ngày): quản lý dịch truyền ở bệnh nhân giai đoạn ổn định (dịch truyền duy trì, bù dịch đang mất) và dự phòng tích tụ dịch không cần thiết (nên chuyển sang bổ sung nước đường miệng/đường ruột).
Giai đoạn hồi phục tạng (nhiều ngày – nhiều tuần): giảm truyền dịch và loại bỏ dịch thừa.

4. Đánh giá đáp ứng dịch truyền và theo dõi.

4.1. Đánh giá lâm sàng.

Bao gồm đánh giá ban đầu và đánh giá lại tình trạng lâm sàng thường xuyên (như mạch, huyết áp, CRT, áp lực tĩnh mạch trung tâm) và các thông số cận lâm sàng (các marker, hình ảnh học) phụ thuộc tình trạng người bệnh, mục tiêu điều trị và đáp ứng.

Đánh giá giảm thể tích (mất dịch) dựa vào:

Triệu chứng thực thể của mất nước có biểu hiện (như khô màng nhày).
Sốc và các dấu hiệu của giảm tướu máu ngoại biên.
Hạ huyết áp tư thế.
Thiểu niệu (có thể là biểu hiện của tổn thương thận cấp trước thận).
↓ CVP and ↓ JVP
Có đáp ứng dịch truyền.

Dấu hiệu nhận biết người bệnh đủ dịch:

Không có dấu hiệu giảm thể tích hoặc tăng thể tích.

Dấu hiệu của tăng thể tích (quá tải thể tích):

↑ CVP and ↑ JVP
Phù phổi hoặc ran ẩm khi khám phổi.
Cổ trướng và/hoặc tràn dịch (tràn dịch màng phổi).
Tĩnh mạch cổ nổi.
Phù chi dưới hoặc phù toàn thân.
Tăng cân.
Thiểu niệu hoặc vô niệu (trong tổn thương thận cấp tại thận, sau thận, suy tim sung huyết).

Các bước test dịch truyền:

1. Chọn loại dịch.

Lactate Ringer’s (ưu tiên trong phần lớn tình huống).
Nước muối sinh lý.

2. Chọn tốc độ và thể tích truyền.

Test dịch truyền chuẩn:

Người lớn: 100–200 mL trong 5–10 phút hoặc 250–500 mL trong 15–20 phút.
Trẻ em: 5–15 mL/kg trong 5–10 phút.

3. Xác định mục tiêu.

Dấu hiệu đáp ứng dịch truyền.

Tăng ≥ 10–15% cung lượng tim hoặc thể tích nhát bóp.
Tăng khoảng 12% hiệu áp.
Các dấu hiệu sinh tồn như: tăng huyết áp tâm thu, bình thường hóa nhịp tim và tần số thở.
Thể tích nước tiểu≥ 0.5 mL/kg/h

4. Đặt ra giới hạn.

Khi có dấu hiệu của quá tải thể tích.
Các thông số khách quan: ↑ CVP tăng 2 mm Hg

Kiểm soát cân bằng dịch. Bao gồm nhập, xuất và cả hai.

Nhập:

– Dịch nuôi ăn đường ruột.

– Dịch nuôi ăn tĩnh mạch (dịch truyền, thuốc, các chế phẩm máu).

– Dịch từ các chế phẩm thuốc tĩnh mạch (như các kháng sinh dạng dung dịch).

Xuất:

– Mất qua đường tiêu hóa (tiêu chảy, ói, dẫn lưu ruột hoặc dò).

– Mất qua đường niệu (thiểu niệu, vô niệu, đa niệu).

– Mất không nhận biết.

Nhập và xuất: đánh giá cân nặng hằng ngày và vòng bụng.

4.2. Đánh giá bằng cận lâm sàng.

Công thức máu (kiểm tra cô đặc máu, tầm soát thiếu máu hoặc mất máu tiềm ẩn).
Hóa sinh máu như glucose, Ure, creatinine, điện giải.
Lactate.

Các công cụ hình ảnh học đánh giá thể tích:

X quang ngực thẳng: phát hiện dấu hiệu của quá tải thể tích.
Siêu âm tim. Đánh giá thể tích tĩnh mạch và đáp ứng dịch truyền. Đánh giá thể tích dựa vào tính toán kích thước tâm thất, thể tích nhát bóp, và/hoặc cung lượng tim.
Đánh giá đáp ứng dịch truyền bằng nghiệm pháp nâng chân thụ động, có thể đánh giá được nguy cơ quá tải dịch. Nâng cả 2 chân 45° trong 1 phút, sẽ làm tăng tiền tải 150 – 300mL. Đánh giá dương tính dựa vào cung lượng tim và các dấu hiệu sinh tồn (tăng thể tích nhát bóp lên ≥ 10%).

Nguồn:

Intravenous fluid therapy, Amboss.