Viêm não cấp tính do virus là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong, tạo ra một gánh nặng kinh tế nặng nề. Điều trị trị chủ yếu là kinh nghiệm, ngoại trừ acyclovir cho viêm não HSV, nhưng không được hỗ trợ bởi bằng chứng độ tin cậy cao từ các thử nghiệm lâm sàng.
1. Giới thiệu
Viêm não là một hội chứng được đặc trưng bởi sự thay đổi trạng thái tinh thần và kết hợp với nhiều triệu chứng như sốt, co giật, khiếm khuyết thần kinh, tăng tế bào lympho trong dịch não tủy (CSF), bất thường hình ảnh học hệ thần kinh và điện não đồ ( EEG). Hội chứng này có nhiều nguyên nhân; những nguyên nhân được xác định thường gặp nhất là nhiễm virus hệ thần kinh. Nguyên tắc chung trong chẩn đoán và điều trị viêm não virus được trình bày trong tổng quan này.
2. Đặc điểm dịch tễ học
Tại Mỹ mỗi năm có khoảng 7 bệnh nhân nhập viện vì viêm não trên 100000 dân. Nguyên nhân không rõ chiếm khoảng một nửa các trường hợp này.Trong số các trường hợp biết được nguyên nhân, 20 – 50% là do virus Herpes Simplex (HSV) chiếm 50 -75% trường hợp virus được xác định, còn lại là Varicella-zoster virus ( VZV), enterovirus và arbovirus chiếm phần lớn. Viêm não do HSV xảy ra ở tất cả lứa tuổi và không có đặc điểm theo mùa hoặc kiểu địa lý, trong khi viêm não do arbovirus có sự khác nhau về lứa tuổi trong trường hợp xác định được, xảy ra theo mùa và thay đổi tỷ lệ mắc theo khu vực địa lý, phản ánh sinh thái lây truyền của arbovirus. Các đặc điểm về sự xuất hiện của arbovirus theo khu vực ở Mỹ được tóm tắt trong bảng 1
Viện phí trung bình ước tính cho một bệnh nhân viêm não do virus là $89.6000 đối với viêm não do virus West NIle là $ 58.000 đối với viêm não HSV. Có khoảng 6000 lượt nhập viện vì viêm não cấp tính do virus mỗi năm ở MỸ; tổng chi phí hàng năm xấp xỉ 350 triệu $ đến 540 $, không bao gồm chi phí chăm sóc sau khi xuất viện, chi phí cho người thân chăm sóc và thu nhập bị mất liên quan bệnh tật.
3. Yếu tố ký chủ
Các yếu tố ảnh hưởng đến tính nhạy cảm với viêm não chưa được hiểu rõ. Một số virus, như La Crosse, gây bệnh hệ thần kinh trung ương ở trẻ em, và các virus khác, chẳng hạn như West Nile virus, có xu hướng gây ra bệnh thần kinh trung ương nặng nề ở người lớn tuổi, trong khi HSV gây viêm não trên người ở cả hai đầu độ tuổi. Giảm miễn dịch bẩm sinh và thu được liên quan đến tuổi tác, bao gồm biểu hiện giảm các thụ thể toll-like (TLR) và các thụ thể tương tự retinoic acid-inducible gen 1 ( RIG-I), giảm khả năng thực bào, và giảm hoạt động gây độc ( giết) và độc tế bào T, có thể góp phần vào tính nhạy cảm ở người lớn tuổi. Ngược lại, so với người lớn, trẻ em có thể bị giảm tín hiệu interferon type I, một đặc điểm có liên quan đến tính nhạy cảm với La Crosse virus ở chuột.
Các biến đổi trong vùng HLA có khả năng ảnh hưởng đến hiệu quả của đáp ứng miễn dịch thu được, có liên quan đến tính nhạy cảm với nhiễm herpesvirus và arbovirus. Các yếu tố di truyền ký chủ khác liên quan đến tính nhạy cảm virus thần kinh đã được xuất là do tính đa đa hình của gen mà nó ảnh hưởng đến cả miễn dịch bẩm sinh và thu được. Ví dụ, sự mất chức năng thụ thể chemokine-5 làm giảm vận chuyển tế bào lymphocyte vào hệ thần kinh trung ương, dẫn đến tăng tính nhạy cảm với cả hai loại viêm não do bọ ve và West Nile virus. các đột biến hoặc đa hình trong gen mã hóa các thành phần của quá trình miễn dịch bẩm sinh – đáng chú ý là TLR3 và tín hiệu interferon có liên quan đến viêm não do HSV ở trẻ em, viêm anox do VZV, viêm não toàn bộ xơ hóa bán cấp do sởi, virus viêm não Nhật Bản, enterovirus-71, và bệnh não liên quan đến virus cúm A. Các nghiên cứu tương quan toàn bộ nhiễm sắc thể cũng liên kết các đa hình trong tín hiệu interferon với tăng nguy cơ nhiễm trùng ban đầu và viêm não nặng có triệu chứng do West Nile virus.
4. Đặc điểm lâm sàng của viêm não cấp tính do virus
Lịch sử nói rằng trong các trường hợp viêm não nên xem xét thêm về mùa mà bệnh nhân bị, vị trí địa lý, lịch sử đi lại và tiếp xúc, tiếp xúc động vật, sức khỏe của người thân, tiếp xúc với người bệnh và các trường hợp viêm não đã biết trong khu vực. Bác sĩ lâm sàng nên tìm hiểu về nghề nghiệp, sở thích, các hoạt động giải trí, chế độ ăn uống, sinh hoạt giới tính, sử dụng thuốc và tình trạng sức khỏe ( tiêm chủng, các vấn đề y tế và thuốc, ức chế miễn dịch có thể do HIV, thuốc hoặc các yếu tố khác). Khám thực thể và thần kinh có thể cung cấp manh mối về các nguyên nhân có khả năng và có thể hướng đến xét nghiệm. Sự hiện diện của ngoại ban hoặc nội ban giúp xác định một số dạng viêm não do virus nhưng không có độ đặc hiệu cao.
Một số hệ thống kết hợp các đặc điểm này đã được phát triển để hỗ trợ xác định các tác nhân lây nhiễm trong trường hợp viêm não. Những nỗ lực chẩn đoán ban đầu tập trung vào việc phân biệt viêm não do virus và viêm não tự miễn, phân biệt viêm não HSV với các virus khác. Các báo cáo trước đây so sánh viêm não HSV và viêm não không phải HSV ( nonHSV) ghi nhận rằng chúng không khác biệt nhiều về các đặc điểm lâm sàng những viêm não HSV được đặc trưng bởi tăng bạch cầu lympho trong CSF rõ rệt hơn và các bất thường tập trung thường hơn trên EEG và hình ảnh học hệ thần kinh.
Trong tổng quan các trường hợp viêm não cấp ở người lớn được đặc trưng bưởi bất thường trong thùy thái dương trên hình ảnh cộng hưởng từ MRI đặc điểm ủng hộ HSV hơn các nguyên nhân khác bao gồm lớn tuổi, biểu hiện lâm sàng cấp tính ( ở 88% bệnh nhân viêm não HSV so với 64% bệnh nhân viêm não do các nguyên nhân khác), sốt( 80% vs 49%), triệu chứng tiêu hóa (37% vs 19%), mất điều khiển cơ thể thấp hơn (18% vs33%) và phát ban thấp hơn (2% vs 15%). Bệnh nhân có nhiều khả năng viêm não HSV hơn viêm não tự miễn là nam giới( 50% vs 14%) và viêm não HSV ít có khả năng bị rối loạn tâm thần (5% vs 20%) hoặc phát ban (2% vs 21%). Hầu hết các triệu chứng thần kinh, bao gồm giảm ý thức, lú lẫn, mất ngôn ngữ, ảo giác, và rối loạn vận động thì không khác biệt giữa các loại viêm não khác nhau.
Trên MRI, những đặc điểm về xuất huyết, tăng tín hiệu và khuếch tán bị hạn chế cũng không khác nhau giữa các loại, mặc dù bệnh nhân viêm não nonHSV thường có tổn thương hai bên thái dương hơn, cũng như tổn thương bên ngoài thùy thái dương, thùy đảo và hệ viền.
Các nghiên cứu hồi cứu ở bệnh nhân viêm não cấp tính đã sử dụng các đặc điểm lâm sàng và MRI để xây dựng các đặc điểm bệnh lý “Riêng” và “Chung” . Một số loại virus có xu hương gây ra các vùng MRI bất thường và đôi khi có thể bị nghi ngờ dựa trên các hình ảnh MRI này ( Hình 1). Các đặc điểm “Riêng” bao gồm các dấu hiệu và triệu chứng do các vùng não cụ thể, và ác đặc điểm Chung liên quan đến rối loạn chức năng não lan tỏa,bao gồm phù não lan tỏa, động kinh toàn thể và rối loạn tâm thần. Cách tiếp cận này có thể giúp ưu tiên xét nghiệm và đánh giá trong chẩn đoán đối với các loại virus cụ thể hoặc chỉ ra các nguyên nhân không phải virus.
5. Chẩn đoán viêm não cấp tính
Xét nghiệm virus thường quy đối với viêm não cấp tính bao gồm PCR và RT-PCR của mẫu thử CSF. PCR là để phát hiện DNA virus còn RT-PCR để phát hiện RNA virus. Xét nghiệm ban đầu về khả năng đề kháng của ký chủ bao gồm PCR và RT-PCR cho CSF đối với HSV-1, HSV-2, VZR, enterovirus, và ở trẻ em dưới 3 tuổi là parechovirus người. Nếu các xét nghiệm ban đầu này không đưa ra được chẩn đoán, có thể tiến hành xét nghiệm bổ sung ( Bảng 3). Các xét nghiệm tiếp theo bao gồm PCR cytomegalovirus ( CMV) trong CSF, herpesvirus -6 và -7, Epstein-Bar virus ( EBV) và HIV. Các xét nghiệm này thường là một phần của đánh giá ban đầu ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Các xét nghiệm huyết thanh, bao gồm xét nghiệm mẫu huyết thanh trong giai đoạn cấp và giai đoạn vừa khỏi bệnh và mẫu CSF cũng là phần cần thiết trong đánh giá chẩn đoán với arbovirus, với các xét nghiệm đặc hiệu cho virus được quyết định bằng các yếu tố như vùng địa lý, mùa và tiền sử tiếp xúc. Xét nghiệm huyết thanh học của IgM CSF có thể giúp chẩn đoán viêm não do arbovirus, VZR, EBV, virus sởi, virus quai bị, virus rubella, virus dại hoặc các nguyên nhân khác. PCR hoặc RT-PCR virus của mẫu bệnh phẩm từ cổ họng và mũi họng có thể giúp xác định chẩn đoán nhiễm adenovirus, cúm, hoặc sởi; xét nghiệm nước bọt có thể giúp chẩn đoán bệnh quai bị hoặc dại; xét nghiệm mẫu phân có thể giúp chẩn đoán enterovirus. Chẩn đoán bệnh dại bao gồm xét nghiệm huyết thanh học của mẫu huyết thanh và CSF, xét nghiệm RT-PCR của CSF và mẫu nước bọt, xét nghiệm hóa mô miễn dịch và kính hiển vi điện tử một mẫu sinh thiết da có chứa nang lông, đủ dày da từ phía sau cổ.
Hầu hết các phương pháp chẩn đoán virus hiện có đều chỉ phát hiện được một loại vi sinh vật và được yêu cầu riêng lẻ từ các phòng xét nghiệm chẩn đoán. Có thể thực hiện phân tích toàn diện một bảng lớn kháng thể kháng virus chống lại các virus người đã biết, được gọi là quét epitope virus hệ thống, mặc dù phương pháp này chưa có sẵn trên thị trường. FDA đã chấp nhận một bảng chẩn đoán hỗn hợp cho phép dựa trên PCR nhanh để phát hiện nhiều tác nhân gây bệnh liên quan đến viêm màng não và viêm não trong mẫu CSF, bao gồm 7 loại virus ( HSV1, HSV2, VZR, enterovirus, CMV, HHV-6 và parechovirus người). Arbovirus không có trên bảng chẩn đoán này mặc dù nó có tầm quan trọng trong lâm sàng. Các xét nghiệm hỗn hợp có sẵn có độ nhạy chung từ 86% đến 100% và độ đặc hiệu hơn 99,5%. Tuy nhiên, các nghiên cứu thêm trong quần thể rộng và các bối cảnh khác nhau là cần thiết để xác nhận độ nhạy và độ đặc hiệu của chúng.
Giải trình tự thế hệ mới để xác định nguyên nhân gây bệnh trong CSF hoặc mô não gần đây đã có trên thị trường. Đây là một kỹ thuật không sai lệch, trong đó nucleic acid từ ký chủ hoặc từ bất kỳ tác nhân bệnh nào hiện diện, được chiết xuất từ CSF hoặc mô não được làm tinh khiết và giải trình tự. Thư viện DNA được chuẩn bị từ DNA được tinh khiết và từ RNA được chuyển thành DNA bổ sung và được giải trình tự thế hệ mới. Các kỹ thuật vi tính được sử dụng để lọc ra các chuỗi dư thừa và tập hợp các chuỗi chồng chéo. Với việc sử dụng những tiếp cận tin-sinh học, hàng triệu lần đọc đã thu được đem so sánh với những thông tin trong cơ sở dữ liệu tham chiếu để lọc ra chuỗi của ký chủ và xác định trình tự mầm bệnh tiềm năng. Trong các mẫu bệnh phẩm lâm sàng như CSF và mô não, chỉ một phần nhỏ (<1%) trình tự đọc vạch ra tác nhân gây bệnh, vì phần lớn là nguồn gốc của ký chủ. Sự hứa hẹn của giải trình tự thế hệ mới đã được chứng minh bằng việc xác định mầm bệnh trong các trường hợp viêm não không được chẩn đoán do leptospira, Cache Valley virus, astrovirus, và virus viêm gan E, cũng như các nguyên nhân lây nhiễm khác.
Sẽ rất có ích khi xác định xem liệu có dấu hiệu sinh học về di truyền hay protein trong CSF nào mà nó đặc hiệu cho viêm não nhiễm trùng hay không. Một trong những cách tiếp cận đó là kiểm tra CSF với việc sử dụng các kỹ thuật hỗn hợp cho phép phát hiện đồng thời các cytokine và chemokine. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều thấy rằng mức cytokine và chemokine tiền viêm đều tăng cao ở bệnh nhân viêm não, bất kể nguyên nhân gì và không có cytokine riêng biệt đại diện giúp phân biệt viêm não do virus hay không do virus.
6. Điều trị và phòng ngừa
- Điều trị
Bệnh nhân viêm não thường cần theo dõi và chăm sóc hỗ trợ tích cực để đảm bảo oxy hóa máu, bảo vệ đường thở, hỗ trợ tuần hoàn và điều trị sốt, rối loạn nhịp tim và mất ổn định tính tự động. theo dõi và điều trị cũng cần thiết đối với những ảnh hưởng trực tiếp của tình trạng viêm não – chủ yếu là phù não và tăng áp lực nội sọ, động kinh toàn thể hoặc khu trú.
Có một số hướng dẫn về điều trị kháng virus theo kinh nghiệm và chuyên biệt cho bệnh nhân viêm não. Tuy nhiên, chỉ một vài điều trị hiện có là đến từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Ví dụ, theo hướng dẫn của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Mỹ ( IDSA) chỉ sử dụng acyclovir để điều trị viêm não HSV được xếp khuyến cáo mạnh cấp độ A ( bằng chứng tốt để hỗ trợ một khuyến cáo sử dụng) và bằng chứng chất lượng mức độ I ( bằng chứng từ một hoặc nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng). Các khuyến cáo từ những tổ chức khác là tương tự. Một khuyến cáo cấp độ A của IDSA là bắt đầu điều trị acyclovir theo kinh nghiệm ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm não. Các hướng dẫn của Anh Quốc cũng khuyến cáo điều trị acyclovir theo kinh nghiệm, nhưng cũng như hướng dẫn của IDSA cung cấp khuyến cáo cấp độ A cho việc đảo ngược ức chế miễn dịch ở bệnh nhân nhiễm JC virus và bắt đầu điều trị kháng retrovirus hoạt tính cao ở những người nhiễm HIV, một lần nữa lưu ý rằng bằng chứng có chất lượng thấp hơn so với bằng chứng đến từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Hai bộ hướng dẫn đề nghị ganciclovir cho viêm não liên quan đến VZV, nhưng những khuyến cáo này dựa trên bằng chứng mức độ trung bình lấy từ ý kiến chuyên gia và các nghiên cứu mô tả.
Các thử nghiệm ban đầu của acyclovir ở người lớn bị viêm não HSV sử dụng phác đồ 10 ngày điều trị tĩnh mạch ( 10mg/kg trọng lượng cơ thể mỗi 8 giờ cho bệnh nhân có chức năng thận bình thường). do lo ngại về nguy cơ tái phát dẫn đến sự gia tăng thời gian điều trị khuyến cáo, từ 10 ngày lên 14 đến 21 ngày. Không dùng acyclovir cao hơn ( 15mg/kg mỗi 8 giờ) ở người lớn hoặc điều trị lâu dài với valacyclovir (2mg ba lần mỗi ngày trong 90 ngày) để cải thiện kết cục ơ người lớn. Ở trẻ em ( 3 tháng đến 12 tuổi) viêm não HSV, liều acyclovir cao (20mg/kg mỗi 8 giờ trong 21 ngày) được khuyến cáo, vì dẫn đến kết cục tốt hơn và ít tái phát hơn so với liều thấp.
Các thuốc điều hòa miễn dịch được sử dụng trong điều trị viêm não như một liệu pháp hỗ trợ cho thuốc kháng virus hoặc như là đơn trị liệu khi không có sẵn các thuốc kháng khuẩn hiệu quả. Có lẽ các thuốc được sử dụng rộng rãi nhất là glucocorticoid, mà lợi ích là không chắc chắn. Theo hướng dẫn của IDSA, việc bổ sung glucocorticoid được liệt kê là có bằng chứng chất lượng rất thấp để hỗ trợ cho khuyến cáo sử dụng ở bệnh nhân viêm não do HSV, EBV, hoặc VZR.
Thông tin rõ ràng về vai trò tiềm năng của glucocorticoid trong điều trị viêm não có thể đến từ kết quả thử nghiệm ngẫu nhiên dexamethasone (10mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 4 ngày ) so với không can thiệp, dự kiến bắt đầu năm 2018. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng thì minocycline uống, có thể ức chế viêm trong hệ thần kinh, nhưng không làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong hoặc cải thiện kết cục ở bệnh nhân viêm não; tuy nhiên, một nghiên cứu lớn hơn có thể được thực hiện, vì có xu hướng đến kết cục tốt hơn một số phân nhóm phụ.
Các báo cáo riêng lẻ tẻ, thử nghiệm không đối chứng gợi ý khả năng có lợi ích của điều trị Interferon alpha trong nhiễm arbovirus gây ra bởi West Nile virus hoặc viêm não St.Louis virus, nhưng một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng – giả dược ở bệnh nhân viêm não Nhật bản cho thấy không có ảnh hưởng của interferon alpha trên kết cục. Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch cũng không có ảnh hưởng trên kết cục trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng – giả dược ở bệnh nhân viêm não Nhật Bản cũng như tiêm tĩnh mạch Globulin miễn dịch có chứa kháng thể kháng virus chuyên biệt hiệu giá cao không thay đổi kết cục ở bệnh nhân viêm não do West Nile virus. Một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm về globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch ở trẻ em bị viêm não cấp tính đã được bắt đầu. Một cách tiếp cận bằng liệu pháp miễn dịch khác cho thấy đầy hứa hẹn trong các thử nghiệm lâm sàng giai đoạn sớm liên quan đến việc chuyển tế bào T chuyên biệt virus được nuôi dưỡng tương hợp mô vào người bị ức chế miễn dịch có nhiễm adenovirus, CMV, EBV, hoặc JC virus, bao gồm những người mắc bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển.
- Các biện pháp phòng ngừa
Hiện chưa có điều trị đã chứng minh được hiệu quả đối với hầu hết nhiễm virus thần kinh dẫn đến việc phải nhắc lại tầm quan trọng của dự phòng. Các vaccine hiện nay hiệu quả với nhiều virus thần kinh, bao gồm virus bại liệt, dại, sởi, quai bị, rubella, cúm, VZV, và một số Flavivirus thần kinh, chẳng hạn như virus viêm não Nhật Bản và viêm não bọ ve. Vaccine tiềm năng cho một số flavivirus khác, bao gồm virus West Nile, virus sốt xuất huyết và virus Zika, đang được thử nghiệm trong các nghiên cứu lâm sàng hoặc trong trường hợp nhiễm West Nile, được cấp phép sử dụng trên ngựa. Một số ví dụ về hiệu quả của vaccine mới hơn trong việc làm giảm số trường hợp viêm não ở người đã được báo cáo. Một nghiên cứu về hiệu quả 5 năm của chiến dịch tiêm chủng ở Nepal để phòng ngừa virus viêm não Nhật Bản cho thấy các trường hợp bệnh đã giảm 78%. Một chương trình vaccine toàn cầu đối với varicella. Tại Mỹ, tiêm vaccine rotavirus, được khuyến cáo cho trẻ sơ sinh bởi Advisory Committee on Immunization Practices ( ủy ban tư vấn về thực hành tiêm chủng) năm 2006, đã làm tỷ lệ nhập viện liên quan đến co giật ở trẻ em dưới 5 tuổi bị nhiễm trùng là thấp hơn 4% so với tỷ lệ chung và trong một số bối cảnh thấp hơn 16% so với tỷ lệ trong giai đoạn trước khi cấp phép vaccine.
7. Kết cục
Kết cục viêm não virus cấp tính vẫn còn rất xấu. Các yếu tố tiên đoán một kết cục xấu bao gồm sự hiện diện tình trạng suy giảm miễn dịch, điểm Glasgow dưới 8, cần phải nhập hồi sức tích cực và tuổi trên 65.
Trong viêm não HSV, kết cục được nghiên cứu rộng rãi hơn so với các bệnh viêm não virus khác, các yếu tố ảnh hưởng xấu đến kết cục 6-12 tháng sau khi xuất viện, theo thứ tự tầm quan trọng là hôn mê, khuếch tán giới hạn trên MRI, chậm trễ trong việc bắt đầu điều trị acyclovir hơn 24h sau nhập viện và lớn tuổi. Các đặc điểm khác của MRI hoặc EEG và kết quả xét nghiệm CSF không tiên đoán được kết cục. Các yếu tố tiên lượng trong viêm não do arbovirus được xác định thiếu chắc chắn, nhưng trong bệnh do West Nile virus thì tuổi già, thành viên trong một sắc tộc, giới tính nữ và hôn mê khi vào viện là yếu tố chỉ ra tiên lượng xấu. Trong viêm não Nhật Bản, sự suy giảm nhanh chóng ban đầu và sự liên quan đến não giữa tiên đoán cho phục hồi kém
Mặc dù bằng chứng cho thấy việc bắt đầu điều trị acyclovir sớm cải thiện kết cục trong viêm não HSV nhưng bắt đầu điều trị chậm trễ lại được báo cáo thường xuyên. Trong một nghiên cứu loạt trường hợp từ canada, thời gian trung bình bắt đầu điều trị acyclovir là 21h cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm não HSV và 11h ( khoảng từ 3 đến 118) cho những người saud đó được xác nhận có HSV. Các yếu tố góp phần làm chậm trễ sử dụng thuốc bao gồm chờ đợi hình ảnh học não, không có dấu hiệu tăng tế bào lympho trong CSF, sự xuất hiện các yếu tố như bệnh nền nặng và lạm dụng rượu. Liều acyclovir ban đầu được báo cáo là không đúng lên đến 75% ở trẻ em và 24% ở người lớn được điều trị theo kinh nghiệm khi nghi ngờ viêm não do virus.
Xem thêm:
Bệnh viêm não do virus Herpes simplex: Nguyên nhân, triệu chứng và cách điều trị | Vinmec
Bệnh viêm màng não mô cầu là bệnh gì? | Vinmec
Các loại vắc-xin phòng ngừa viêm màng não đang có mặt tại Vinmec | Vinmec
Tài liệu tham khảo: Acute Viral Encephalitis | NEJM
Video đề xuất:
Tìm hiểu về vacxin viêm não Nhật Bản Imojev
Leave a Reply