Implant dạng vùi – Chỉ định, so sánh và đánh giá phục hình tạm.

Kỹ thuật phẫu thuật hai thì ban đầu được ủng hộ nhằm tối ưu hóa quá trình tạo xương mới và tái cấu trúc sau khi đặt implant. Kết quả tiên lượng của kỹ thuật này đã được chứng minh trong một vài nghiên cứu lâm sàng cho thấy tỷ lệ tồn tại và tỷ lệ thành công cao của implant vùi. Cùng phân tích chỉ định, ưu và nhược điểm và đánh giá phục hình tạm đối với Implant dạng vùi này.

1. Ưu và nhược của phẫu thuật Implant dạng vùi

Có hai phương thức phẫu thuật đặt implant chính theo kỹ thuật định vị vạt và khâu sau khi đặt implant: (1) phẫu thuật vùi (hai thì) và (2) phẫu thuật không vùi (một thì). Ở thì đầu của phẫu thuật hai thì, implant được đặt vào hốc xương và gắn vít đậy. Sau đó đóng vạt niêm mạc bằng cách khâu và implant bị vùi hoàn toàn dưới mô mềm trong suốt giai đoạn lành thương. Sau thời gian lành thương khoảng 3 tháng (hàm dưới) hoặc 6 tháng (hàm trên), tiến hành kết nối abutment. Xác định tâm của vít đậy bị vùi bằng máng hướng dẫn phẫu thuật đã sử dụng tại thời điểm đặt implant hoặc bằng thám trâm và tháo vít. Rạch một đường nhỏ hoặc có thể sử dụng mũi cắt mô mềm hay laser để tách niêm mạc phủ. Trong phẫu thuật một thì, abutment lành thương (tạo hình nướu hoặc tạo hình mô mềm) hoặc abutment sau cùng được gắn ngay lập tức sau khi đặt implant. Vật mô mềm được điều chỉnh và khâu xung quanh phần xuyên nướu của cấu trúc (vít lành thương hoặc abutment). Thành phần này được bộc lộ trong xoang miệng.

Kỹ thuật phẫu thuật hai thì ban đầu được ủng hộ nhằm tối ưu hóa quá trình tạo xương mới và tái cấu trúc sau khi đặt implant. Kết quả tiên lượng của kỹ thuật này đã được chứng minh trong một vài nghiên cứu lâm sàng cho thấy tỷ lệ tồn tại và tỷ lệ thành công cao của implant vùi.

Tuy nhiên, những nghiên cứu tiếp theo cho thấy sự tích hợp xương đầy đủ và sự thành công lâu dài khả quan cũng có thể đạt được với implant không vùi (đặt implant một khối hoặc implant hai khối theo kỹ thuật một thì bằng cách gắn vít lành thương xuyên niêm mạc hoặc trụ lành thương lên implant tại thời điểm phẫu thuật).

Kết quả của những thử nghiệm tiến cứu khác cho thấy “thực hiện phẫu thuật cấy ghép đúng có thể đảm bảo tình trạng lành thương tốt cho cả mô cứng lẫn mô mềm”, và không có sự khác biệt định tính hay định lượng về sự tích hợp mô cứng và mô mềm giữa implant vùi với implant không vùi. Abrahamsson và cộng sự đã so sánh niêm mạc và mô xương quanh implant được đặt bằng kỹ thuật phẫu thuật một thì (không vùi) với kỹ thuật hai thì (vùi). Các tác giả nhận thấy những thông số như chiều dài hàng rào biểu mô của niêm mạc quanh implant, chiều dài của biểu mô kết nối, chiều cao và chất lượng của vùng tích hợp mô liên kết, mức viền xương, và mật độ xương giữa các ren là gần giống nhau ở hai nhóm thực nghiệm tại cuối giai đoạn lành thương. Những kết quả này cũng phù hợp với kết quả của các nghiên cứu khác. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác cho thấy mô hình tiêu xương theo thời gian là khác nhau; quá trình lành thương hở (không vùi) gây tiêu xương tức thì, trong khi đó sự tiêu xương bị hạn chế dưới điều kiện lành thương kín trước khi bộc lộ rồi mới tăng lên. Nguyên nhân khác biệt trong mô hình thay đổi mức xương theo thời gian giữa điều kiện lành thương hở và kín có thể là do sự tích tụ vi khuẩn tại vi kẽ giữa implant với abutment, từ đó gây thâm nhiễm tế bào viêm sát với mào xương, và có thể được giảm thiểu bằng cách sử dụng implant bệ chuyển. Nhiễm khuẩn tại vi kẽ và tiếp theo là viêm niêm mạc quanh implant còn có thể là do không kiểm soát mảng bám và không thực hiện các biện pháp vệ sinh đầy đủ khi bộc lộ và kết nối abutment. Weber và cộng sự đã báo cáo về tình trạng viêm niêm mạc trên lâm sàng sau khi kết nối abutment với implant vùi.

Các nghiên cứu tiến cứu và báo cáo ca ở người cho thấy mức viền xương vẫn được duy trì ổn định sau khi phục hình bất kể implant được đặt theo kỹ thuật phẫu thuật một thì hay hai thì. Với kỹ thuật hai thì, nguy cơ tải lực không mong muốn lên implant được giảm thiểu, nhưng cần can thiệp tiểu phẫu lần thứ hai và cần nhiều thời gian hơn trước khi bắt đầu giai đoạn phục hình do cần thêm thời gian lành thương sau lần can thiệp thứ hai đôi khi là một bất lợi.

2. Chỉ định và đánh giá

Phương pháp vùi hai thì có thể được ưu tiên khi:

1. Implant không có độ ổn định sơ khởi tuyệt vời tại thời điểm đặt implant.
2. Khi kết hợp ghép xương với đặt implant.
3. Khi thiếu khoảng phục hình theo chiều đứng để có thể thiết kế phục hình tạm không tiếp xúc với phần xuyên niêm mạc của implant hoặc trụ lành thương cũng như vị trí phẫu thuật xung quanh. Nó đặc biệt gặp trong trường hợp mất răng toàn hàm, nhưng cũng có thể xảy ra trong trường hợp mất răng bán phần.

Lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật hai thì sẽ ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị và trình tự điều trị, bao gồm thời gian điều trị và các giai đoạn phục hình liên quan. Trong giai đoạn lành thương, không được sử dụng phục hình tạm cố định nâng đỡ trực tiếp trên implant vùi. Như đã đề cập ở trên, những bệnh nhân này cần phục hình tạm có thẩm mỹ chấp nhận được. Phục hình tạm có thể là cố định nếu có thể sử dụng các răng thật còn lại hoặc các implant không vùi khác.

Sau khi lành thương xương và mô mềm, có thể dao động từ 6 tuần đến 6 tháng tùy thuộc vào mức độ và quy mô ghép xương, implant vùi phải được bộc lộ bằng phẫu thuật thì hai. Có thể lấy dấu tại thời điểm phẫu thuật thì hai hoặc vài tuần sau đó. Phục hình tạm trên implant được chế tác và gắn vào buổi hẹn tiếp theo và được mang để (1) tạo dạng thoát phù hợp cho phục hình tại niêm mạc quanh implant, (2) xác định vị trí tiếp xúc bên đúng giữa phục hình trên implant với các răng kế cận, (3) tái tạo đủ gai nướu về chiều cao lẫn chiều rộng, và (4) tạo bờ niêm mạc quanh implant hài hòa với đường viền nướu của các răng thật hoặc phục hình trên implant kế cận.

3. Phục hình tạm đối với Implant

Y văn hiện nay có rất ít bằng chứng về những kỹ thuật tốt nhất để tạo hình mô mềm quanh implant. Tác giả đề nghị sử dụng phương pháp nén động học. Trong giai đoạn tạo hình mô ban đầu, việc tạo một ít áp lực lên niêm mạc quanh implant là rất quan trọng. Cần chú ý không được để dư đường viền ở mặt bên của phục hình tạm. Nếu không, sẽ không có khoảng cho gai nướu lấp vào. Phương pháp này dựa trên việc tạo ra áp lực ban đầu bằng cách thêm vật liệu rồi sau đó mài bớt dần dần ở mặt bên để tạo khoảng cho gai nướu. Có thể mài bớt đường viền của phục hình tạm trong miệng bằng mũi khoan kim cương mịn, sau đó đánh bóng bằng múi đá mịn hoặc đầu cao su hoặc dụng cụ khác. Có thể đắp thêm hoặc mài bớt phục hình tạm ở các buổi hẹn nếu cần thiết.
Phục hình tạm trên implant được thiết kế để:

• Tạo dạng thoát phù hợp cho phục hình tại niêm mạc quanh implant;
• Xác định vị trí tiếp xúc bên đúng giữa phục hình trên implant với các răng kế cận;
• Tái tạo đủ gai nướu về chiều cao lẫn chiều rộng;
• Tạo bờ niêm mạc quanh implant hài hòa với đường viền nướu của các răng kế cận.

Ngoài ra, phục hình tạm còn có tác dụng như một công cụ giao tiếp giữa bệnh nhân, nha sĩ, và kỹ thuật viên để tối ưu hóa thiết kế của phục hình sau cùng. Sau khi kết thúc giai đoạn tạo hình và trưởng thành mô mềm, có thể mất vài tuần hoặc thậm chí hàng tháng, tùy thuộc vào thể tích mô được tạo hình, nha sĩ nên chuyển cấu trúc mô mềm đã tạo ra lên mẫu hàm làm việc bằng cách sử dụng trụ lấy dấu tùy chỉnh như Elian và cộng sự đã mô tả.

Khi đó, biên dạng mô mềm trên mẫu hàm làm việc sẽ được tái tạo giống hệt như đã thiết lập trong miệng, từ đó tạo thuận lợi cho việc chế tác phục hình sau cùng trên implant theo thiết kế được kiểm soát bởi phục hình tạm.

Nguồn tài liệu: Clinical Cases in Implant Dentistry, First Edition – Published 2017 by John Wiley & Sons, Inc.