Phẫu thuật tim bẩm sinh

Phẫu thuật tim bẩm sinh ở tuổi thanh thiếu niên và người lớn nên được thực hiện tại các trung tâm chuyên về tim bẩm sinh ở người lớn. Tất cả các phẫu thuật tim bẩm sinh cần phải được hội chẩn giữa các bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê tim, bác sĩ nội tim mạch và hồi sức để lên kế hoạch can thiệp một cách rõ ràng và tỉ mỉ cho từng bệnh nhân.

1. Tổng quan

Bệnh nhân chưa trải qua phẫu thuật lần nào
Bệnh nhân đã trải qua các phẫu thuật tạm thời trước đó
Bệnh nhân đã trải qua các phẫu thuật sửa toàn bộ trước đó

Các phẫu thuật cơ bản của tim bẩm sinh bao gồm:

1.1 Phẫu thuật làm cầu nối chủ – phổi (Blalock-Taussig shunt – viết tắt: BT shunt)

Là phẫu thuật tạo một cầu nối giữa tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn phổi nhằm tăng lưu lượng máu lên phổi trong các bệnh TBS có tím với giảm lưu lượng máu lên phổi.

Cầu nối Blalock-Taussig cổ điển sử dụng động mạch dưới đòn của chính bệnh nhân làm cầu nối (cắt động mạch dưới đòn, thắt đầu ngoại vi và nối đầu trung tâm với động mạch phổi)
Cầu nối Blalock-Taussig cải tiến sử dụng một đoạn mạch nhân tạo (Gore-Tex) làm cầu nối giữa động mạch dưới đòn với động mạch phổi.

Mục đích của cầu nối là làm tăng lượng máu lên phổi cải thiện bão hòa oxy trong các bệnh lý tim bẩm sinh có tím do ít máu lên phổi. Cầu nối lý tưởng khi lưu lượng máu cân bằng giữa tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn phổi (Qp/Qs = 1) v à đảm

bảo được mức bão hòa oxy cho phép. Do đó việc chọn kích thước cầu nối cần dựa vào từng tổn thương cụ thể, cân nặng của bệnh nhân và mức bão hòa oxy của bệnh nhân.

Cầu nối Waterston : N ối động mạch chủ lên với động mạch phổi phải, hi ện ít sử dụng.
Cầu nối Pott : N ối động mạch chủ xuống với động mạch phổi trái , hiện ít sử dụng

1.2 Phẫu thuật làm cầu nối tĩnh mạch chủ trên – động mạch phổi (Glenn shunt)

Được coi là phẫu thuật thì đầu trước khi phȁu thuật Fontan (phân lưu toàn bộ máu của hệ thống tĩnh mạch về thẳng động mạch phổi)

Chỉ định:

Trong các trường hợp tim một thất.

Tuy nhiên cũng được sử dụng trong các trường hợp sửa chữa kiểu một – một phần hai thất (one and a half ventricle repair): C hỉ định trong các trường hợp van ba lá/ thất phải thiểu sản , giảm chức năng nhưng vȁn đảm bảo được một phần lưu lượng máu bơm lên phổi.

Cầu nối Glenn cổ điển là k ỹ thuật cắt rời động mạch phổi phải khỏi thân động mạch phổi và nối với tĩnh mạch chủ trên.

Hiện nay chủ yếu dùng cầu nối Glenn hai hướng (bidirectional Glenn shunt) bằng cách cắt rời tĩnh mạch chủ trên ở vị trí nối với nhĩ phải và nối tận-bên với động mạch phổi phải. Như vậy máu từ tĩnh mạch chủ trên sẽ đi về cả hai hướng động mạch phổi phải và động mạch phổi trái.

1.3 Phẫu thuật Fontan

Là phẫu thuật được sử dụng trong các trường hợp tim một thất .

Phẫu thuật thường được chia làm hai thì:

Thì một: Tĩnh mạch chủ trên được cắt rời và nối tận – bên vào động mạch phổi (phȁu thuật Glenn hai hướng)
Thì hai: N ối tĩnh mạch chủ dưới với động mạch phổi (sử dụng một đoạn mạch nhân tạo hoặc làm một đường hầm trong nhĩ phải nối với động mạch phổi).

Như vậy toàn bộ máu của hệ thống tĩnh mạch được phân lưu về động mạch phổi và bỏ qua vai trò của thất phải. Máu được trao đổi oxy sẽ trở về thất chung và bơm lên tuần hoàn hệ thống, do đó bệnh nhân không bị tím mặc dù chỉ có một thất.

1.4 Phẫu thuật sửa toàn bộ bệnh tứ chứng Fallot

Kỹ thuật bao gồm các bước:

Vá thông liên thất (bằng miếng vá nhân tạo hoặc bằng màng tim)
Mở rộng đường ra thất phải (cắt dải cơ phì đại, mở rộng ĐRTP bằng miếng vá qua van hoặc không qua van; mở rộng thân nhánh động mạch phổi kèm có/không tạo hình van ĐM phổi hoặc sử dụng van đồng loài (homograft); làm ống van nhân tạo nối thất phải với động mạch phổi).

Dị tật tim bẩm sinh

Tổn thương tứ chứng Fallot

1.5 Phẫu thuật Ross

Là phẫu thuật dùng van động mạch phổi thay thế cho van động mạch chủ.

Thường chỉ định trong trường hợp cần thay van động mạch chủ ở trẻ nhỏ hoặc ở phụ nữ trẻ.

K ỹ thuật:

Van động mạch chủ được cắt bỏ sau khi cắt rời hai lỗ vành
Van động mạch phổi của chính bệnh nhân được cắt rời và đặt vào vị trí van động mạch chủ, sau đó cắm lại hai lỗ vành.
Van đồng loài (homograft) hoặc ống mạch có van được dùng thay cho van động mạch phổi đã cắt rời.

1.6 Phẫu thuật hẹp eo động mạch chủ

Các phương pháp phȁu thuật trong bệnh lý hẹp eo động mạch chủ bao gồm: Sử dụng vạt động mạch dưới đòn để mở rộng chỗ hẹp.

Sử dụng miếng vá để mở rộng chỗ hẹp. Cắt chỗ hẹp nối động mạch chủ tận – tận.

Cắt chỗ hẹp thay bằng đoạn mạch nhân tạo.

Bắc cầu qua chỗ hẹp bằng đoạn mạch nhân tạo từ động mạch chủ lên đến động mạch chủ xuống (hẹp eo động mạch chủ ở người lớn).

1.7 Phẫu thuật Mustard/Senning (phẫu thuật đảo tầng nhĩ)

Là phẫu thuật được sử dụng trong trường hợp đảo gốc động mạch . Mục đích của phȁu thuật này là phân lưu dòng máu trong hai nhĩ , máu giàu oxy từ nhĩ trái sẽ được chuyển về thất phải lên động mạch chủ, máu nghèo oxy từ nhĩ phải được chuyển về thất trái lên động mạch phổi. Như vậy phȁu thuật này sửa chữa về mặt sinh lý học, không sửa chữa hoàn toàn về mặt giải phȁu học. Trong đó thất phải sẽ đảm nhiệm là thất hệ thống còn thất trái đảm nhiệm vai trò bơm máu lên phổi.

Phȁu thuật này hiện nay rất ít được sử dụng cho các trường hợp đảo gốc động mạch đơn thuần (đảo gốc động mạch hoàn toàn) vì liên quan đến những biến chứng rối loạn nhịp, tắc nghẽn đường phân lưu và suy thất phải, hở van ba lá do đảm nhiệm vai trò thất hệ thống với sức cản hệ thống lớn.

Tuy nhiên, phȁu thuật này vȁn được áp dụng đối với các bệnh nhân đảo gốc động mạch có sửa chữa , bao gồm phȁu thuật đảo cả tầng nhĩ và tầng động mạch nhằm sửa chữa về cả mặt sinh lý và giải phȁu cho bệnh lý này.

1.8 Phẫu thuật đảo tầng động mạch (phẫu thuật Jatene)

Phȁu thuật này được chỉ định cho bệnh nhân đảo gốc động mạch, thay thế cho phȁu thuật đảo tầng nhĩ. Máu được chuyển hướng ở tầng động mạch lớn bằng cách đảo vị trí động mạch chủ và động mạch phổi và cắm lại động mạch vành vào vị trí van động mạch chủ mới. Kết quả, thất trái hình thái trở thành tâm thất nằm dưới động mạch chủ và bơm máu vào tuần hoàn hệ thống và nuôi mạch vành, còn thất phải hình thái trở thành tâm thất nằm dưới động mạch phổi bơm máu cho tuần hoàn phổi giống như sinh lý giải phȁu bình thường.

1.9 Phẫu thuật Rastelli

Chỉ định:

Về mặt kinh điển, phȁu thuật này áp dụng với bệnh nhân đảo gốc động mạch có thông liên thất và hẹp động mạch phổi hoặc hẹp dưới van động mạch phổi.

Các trường hợp tim bẩm sinh phức tạp khác như teo tịt van động mạch phổi kèm thông liên thất (APSO) , thất phải hai đường ra , thân chung động mạch .

Kỹ thuật gồm hai phần:

Tạo đường hầm từ l ỗ thông liên thất lên động mạch chủ b ằng miếng vá nhân tạo.
Máu từ thất phải lên động mạch phổi bằng cầu nối có van (homograft hoặc ống mạch có van) đi từ thất phải lên động mạch phổi.