Bệnh thận đái tháo đường (DKD) là một bệnh thận mạn tính gây ra do đái tháo đường, có tỉ lệ mắc ngày càng tăng do sự bùng phát của đái đường trên toàn cầu. Triệu chứng của bệnh thường không có cho tới khi bệnh tiến triển, bệnh nhân có thể có triệu chứng cơ năng như mệt, chán ăn, phù chi; dấu hiệu thực thể bao gồm huyết áp tăng, phù, triệu chứng bệnh mạch máu nhỏ (bệnh võng mạc, thần kinh). Đạm niệu là dấu hiệu đặc trưng của bệnh.
1. Định nghĩa bệnh thận đái tháo đường.
DKD là một chẩn đoán lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) kéo dài >10 năm có albumin niệu và/hoặc giảm độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) khi không có triệu chứng cơ của nguyên nhân tiên phát khác gây tổn thương thận.
Bệnh thận đái tháo đường được định nghĩa là có sự xuất hiện của albumin niệu (bài xuất albumin niệu, tỉ số albumin:creatinine ≥30 mg/g theo ADA) và sự giảm tiến triển eGFR trong bệnh cảnh ĐTĐ kéo dài (>10 năm đối với ĐTĐ type 1, có thể ngay lúc chẩn đoán với ĐTĐ type 2), và điển hình có liên quan với bệnh võng mạc.
- Albumin niệu có thể được chia ra 2 thành albumin niệu vi lượng (30–299 mg/g) và albumin đại lượng (≥300 mg/g) liên quan với tăng huyết áp và tăng nguy cơ suy thận. Theo danh pháp của KDIGO, albumin niệu vi lượng hiện nay được xem như albumin niệu lượng vừa; albumin đại lượng tương đương albumin nặng, bệnh cầu thận rõ ràng hoặc có đạm niệu qua nhe nhúng.
Bên cạnh albumin niệu, GFR cũng được phân thành các nhóm: G1 >90, G2 60−89, G3a 45−59, G3b 30−44, G4 15−29, G5<15 ml/min/1.73 m 2. Giảm chức năng thận được định nghĩa là GFR dưới 60 ml/min/1.73 m 2 và suy thận được định nghĩa là chức năng thận dưới 15 ml/min/1.73 m 2
Ở phần lớn người bệnh ĐTĐ, bệnh thận mạn có thể quy kết do đái tháo đường nếu các đặc điểm trên thỏa mãn; tuy nhiên, bệnh thận mạn có thể không kèm theo bệnh võng mạc ở người bệnh ĐTĐ type 2, và có thể không kèm albumin niệu ở ĐTĐ type 1 và type 2.
Nên xem xét nguyên nhân khác của bệnh thận mạn khi có sự tăng nhanh chóng của albumin niệu hoặc hội chứng thận hư, có sự giảm nhanh của eGFR, xét nghiệm cặn lắng dương tính (ví dụ có trụ tế bào trong nước tiểu), không kèm bệnh võng mạc đái tháo đường ở bệnh nhân ĐTĐ type 1, hoặc có triệu chứng của bệnh hệ thống khác. Chẩn đoán sau cùng cần dựa vào dấu hiệu tăng sinh gian mạch và xơ hóa cầu thận dạng nốt trên sinh thiết thận, mặc dù hiếm khi cần thiết.
Bệnh thận mạn không do đái tháo đường cần xem xét khi người bệnh không có bệnh võng mạc đái tháo đường kèm albumin niệu bình thường hoặc vi lượng và GFR dưới 60 ml/min/1.73 m 2 . Các nguyên nhân của bệnh thận mạn không do đái tháo đường cũng nên xem xét khi có giảm nhanh GFR, tăng huyết áp kháng trị, cặn Addis dương tính, triệu chứng bệnh hệ thống khác, giảm nhanh >30% GFR trong vòng 2 – 3 tháng sau khi khởi đầu ức chế men chuyển (ACEi) hoặc chẹn thụ thể angiotensin (ARB). Cần chuyển bác sĩ thận học khi biểu hiện không điển hình hoặc điển hình nhưng GFR dưới 30 ml/min/1.73 m 2
2. Dịch tễ học bệnh thận đái tháo đường.
Số người mắc đái tháo đường đã tăng gấp đôi trong vòng 20 năm qua, Liên đoàn đái tháo đường thế giới IDF đã tính toán có 415 triệu người độ tuổi từ 20 – 79 mắc đái tháo đường trong năm 2015. Khoảng 91% người mắc đái tháo đường thuộc type 2, với khoảng 3/4 (đa số type 2) đang sinh sống ở các nước thu nhập thấp và trung bình.
Khoảng 1/3 người lớn mắc ĐTĐ ở Mỹ có DKD, được định nghĩa tỉ sốalbumin:creatinine niệu > 30 mg/g hoặc eGFR < 60 ml/min/1.73 m 2
Bệnh thận đái tháo đường gặp ở cả 2 giới nam và nữ với tỷ lệ ngang nhau. Bệnh gặp nhiều nhất (tỷ lệ khoảng 3%/năm) ở nhóm bệnh nhân đã bị đái tháo đường từ 10 – 20 năm. Tuổi trung bình ở những người có bệnh thận mạn giai đoạn cuối là khoảng 60 tuổi.
Có đến 40% bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương thận và ĐTĐ là nguyên nhân phổ biến dẫn đến bệnh thận mạn.
Ở bệnh nhân ĐTĐ type 1, tỉ suất mới mắc của albumin niệu đại lượng bắt đầu tăng sau 5 năm kể từ lúc khởi phát và đạt đỉnh vào 10 – 20 năm sau chẩn đoán. Kết quả từ thử nghiệm DCCT và EDIC cho thấy tỉ suất mới mắc trong 10 năm của albumin niệu đại lượng là 28%, tiến triển đến giảm GFR(<60 ml/min/1.73 m 2 ) là 15%, và đến suy thận giai đoạn cuối (ESKD) là 4%.
Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, tỉ lệ mới mắc của albumin niệu liên quan với thời gian mắc ĐTĐ không rõ ràng. Tuy nhiên, dữ liệu từ quần thể Pima Indians cho thấy phần lớn bệnh nhân ĐTĐ type 2 dễ mắc DKD hơn. Tỉ lệ mắc tích lũy ESKD trong quần thể này là 40% sau 10 năm có protein niệu và 61% sau 15 có protein niệu dương tính.
3. Yếu tố nguy cơ của bệnh thận đái tháo đường.
- Thời gian mắc ĐTĐ: là yếu tố nguy cơ quan trọng của DKD. Thời gian mắc khá tin cậy với type 1, nhưng kém tin cậy hơn với type 2 do bệnh khởi phát âm thầm.
- Tăng đường huyết: là yếu tố quyết định sự xuất hiện biến chứng, kể cả DKD.
- Tăng huyết áp: thường gặp ở bệnh nhân DKD, vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả.
- Tăng lọc: hiện tượng tăng lọc trên sinh lý của tất cả nephron nhằm làm tăng GFR sẽ góp phần thúc đẩy phá hủy nephron vĩnh viễn.
- Lipid: rối loạn chuyển hóa lipoprotein là hậu quả của suy chức năng thận, đồng thời đóng góp làm tổn thương cầu thận.
- Protein trong chế độ ăn: ăn nhiều protein làm giãn mạch thận, làm tăng tưới máu thận, tăng áp lực trong cầu thận. Hậu quả là tăng protein niệu và phá hủy cầu thận.
- Béo phì: là yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến bệnh thận.
- Các yếu tố khác: đề kháng insulin, mang thai, hút thuốc lá.
4. Diễn tiến tự nhiên của DKD.
Diễn tiến tự nhiên của bệnh thận đái tháo đường theo biển đổi của GFR và sự bài xuất albumin niệu theo tiến trình lần lượt sau:
- Giai đoạn lọc bình thường 1: GFR ở mức bình thường, không có albumin niệu, chức năng thận bảo tồn, còn 100% khối lượng nephron.
- Giai đoạn tăng lọc toàn thận: GFR có thể tăng đến 180ml/phút, bắt đầu có bài xuất albumin niệu, đỉnh GFR đạt lúc tiền đái tháo đường hoặc giai đoạn sớm sau chẩn đoán. Khối lượng nephron bắt đầu giảm <100%.
- Giai đoạn lọc bình thường 2: GFR bắt đầu giảm (mất bù) nhưng vẫn trên 60ml/phút, giai đoạn này albumin niệu tăng cao (đại lượng). Khối lượng nephron chỉ còn 50%.
- Giai đoạn giảm lọc: GFR giảm mạnh, albumin niệu đại thể – có thể giảm dần rồi mất theo tiến triển bệnh. Khối lượng nephron còn 0 – <50%.
Theo nghiên cứu UKPDS, khoảng 2 – 3% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu chuyển một giai đoạn/năm với ĐTĐ type 2 (ví dụ normoalbuminuria → microalbuminuria → macroalbuminuria → giảm GFR). Trung bình 15 năm sau chẩn đoán, 38% bệnh nhân xuất hiện albumin niệu và 29% xuất hiện giảm GFR. Ngoài ra, sau khi xuất hiện albumin niệu vi lương, số bệnh nhân trong mỗi giai đoạn của DKD chết nhiều hơn tăng giai đoạn/năm.
Tài liệu tham khảo:
Brenner and Rector’s The Kidney, Eleventh Edition.
“Diabetic kidney disease”, BMJ best practice.
Đỗ Gia Tuyển, “Bệnh thận và đái tháo đường: phần 1 – Định nghĩa và dịch tễ học”.
Leave a Reply