Kiểm soát đường huyết nội viện: cập nhật các khuyến cáo

Tăng đường huyết, được định nghĩa là glucose máu trên 140 mg/dl (7.8 mmol/l), được báo cáo xuất hiện ở 22-46% bệnh nhân nhập viện không nguy kịch. Các nghiên cứu cho thấy tăng đường huyết nội viện ở bệnh nhân có hoặc không có đái tháo đường liên quan với tăng nguy cơ biến chứng và tử vong. Do đó, bài viết này nhằm cung cấp kiến thức về cách sử dụng insulin trong kiểm soát đường huyết nội viện.

1. Tỉ lệ hiện mắc của đái tháo đường và tăng đường huyết ở bệnh nhân nhập viện.

Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ hiện mắc của tăng đường huyết và đái tháo đường từ 38% – 40% ở bệnh nhân nhập viện và 70-80% ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh nguy kịch hoặc phẫu thuật tim.

Một báo cáo năm 2017 sử dụng test đường huyết tại giường ở 3.5 triệu người từ 575 bệnh viện tại Mỹ cho thấy tỉ lệ tăng đường huyết (glucose >180 mg/dl) chiếm 32.2% ở bệnh nhân nằm ICU và 32.0% ở bệnh nhân không nằm ICU. Tăng đường huyết bao gồm cả đái tháo đường mới phát hiện, tăng đường huyết do stress và đái tháo đường đã chẩn đoán trước.

2. Sinh lý bệnh của tăng đường huyết do stress.

Ở người không đái tháo đường, glucose máu lúc đói duy trì từ 70 – 100 mg/dl (3.9 – 5.6 mmol/l) nhờ sự cân bằng giữa sản xuất glucose tại gan và sử dụng glucose ở mô ngoại biên. Duy trì nồng độ glucose bình thường giúp hệ tim mạch và thần kinh hoạt động ổn định.

Tăng đường huyết xảy ra do 3 cơ chế sau: (1) tăng tân sinh glucose, (2) tăng ly giải glycogen, (3) giảm sử dụng glucose ở mô ngoại biên.

Chuyển hóa glucose được duy trì ổn định nhờ hoạt động của insulin (kiểm soát sản xuất glucose từ gan, đồng hóa, ức chế dị hóa lipid) giúp điều hòa giảm đường huyết và các hormon tăng đường huyết như glucagon, cortisol, catecholamines và growth hormone.

Ở bệnh nhân nội trú, sự xuất hiện của tăng đường huyết được giải thích là do tình trạng viêm, được đặc trưng bởi tăng các cytokine và các dấu ấn của stress oxy hóa. Các marker viêm như tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin [IL]-6, IL1-ß, IL-8, and C-reactive protein tăng gấp 2 – 4 lần ở bệnh nhận nội trú có tăng đường huyết nặng và trở về bình thường sau điều trị insulin và kiểm soát được cơn tăng đường huyết. Về cơ chế, có nhiều bằng chứng cho thấy sự tăng các cytokine viêm làm tăng đề kháng insulin bằng cách can thiệp vào cơ chế truyền tin nội bào của insulin.

Các nghiên cứu cho thấy tăng đường huyết ở cả bệnh nhân nguy kịch và không nguy kịch đều liên quan với kết cục lâm sàng xấu hơn, gồm tăng tỉ lệ tử vong, nhiễm trùng, biến chứng do nằm viện.

3. Mục tiêu nồng độ glucose trong kiểm soát đường huyết nội viện.

Đường huyết bất kỳ trên 7·8 mmol/L (140 mg/dL) được xem là ngưỡng chẩn đoán tăng đường huyết nội viện.

Mục tiêu đường huyết theo các khuyến cáo:

Theo ADA/AACE: khuyến cáo khởi trị insulin với tăng đường huyết kéo dài ở bệnh nhân ICU(glucose >180 mg/dl [>10 mmol/l]). Mục tiêu: 140 – 180 mg/dl (7.8 – 10.0 mmol/l). Mục tiêu kiểm soát chặt hơn (110 – 140 mg/dl [6.1 – 7.8 mmol/l]) chỉ phù hợp với một số bệnh nhân chọn lọc, nếu làm giảm được nguy cơ hạ đường huyết. Với bệnh nhân không nằm ICU, mục tiêu glucose trước ăn <140mg/dl, glucose bất kỳ <180mg/dl.
Theo ACP: khuyến cáo mục tiêu glucose 140 – 200 mg/dl (7.8 – 11.0 mmol/l), ở bệnh nhân phẫu thuật hoặc hồi sức nội khoa.
Theo Endocrine Society: khuyến cáo mục tiêu đường huyết ở bệnh nhân không hồi sức: Glucose trước bữa ăn <140 mg/dl (<7.8mmol/l) glucose bất kỳ <180 mg/dl (<10.0 mmol/l). Mục tiêu glucose <180 – 200 mg/dl (<10.0 – 11.0 mmol/l) phù hợp với bệnh nhân kì vọng sống ngắn. Điều chỉnh liệu pháp insulin nếu glucose<100 mg/dl (<5.6 mmol/l) để tránh hạ đường huyết.
Theo Joint British Diabetes Society for Inpatient Care, khuyến cáo mục tiêu đường huyết 108 – 180 mg/dl (6.0 – 10 mmol/l) với khoảng chấp nhận được từ 72 – 216 mg/dl (4.0 – 12.0 mmol/l).

4. Hạ đường huyết và các yếu tố nguy cơ khi kiểm soát đường huyết nội viện.

Hạ đường huyết là tác dụng phụ thường gặp nhất trong điều trị đái tháo đường và tăng đường huyết do stress nội viện. Định nghĩa hạ đường huyết khi glucose máu <70 mg/dl (<3.9 mmol/l), hạ đường huyết nặng khi <40 mg/dl (<2.2 mmol/l). Tỉ lệ xuất hiện hạ đường huyết ở bệnh nhân ICU từ 5 – 28% tùy theo cường độ kiểm soát đường huyết. Năm 2017, dữ liệu từ nghiên cứu NaDIA cho thấy có 18% bệnh nhân đái tháo đường nội trú có từ 1 cơn hạ đường huyết với glucose <72mg/dl (<4.0 mmol/l).

Các yếu tố nguy cơ hạ đường huyết bao gồm:

Có tiền sử hạ đường huyết trước đó
Lớn tuổi
Có bệnh thận mạn
Suy tim sung huyết
Suy gan
Nhiễm trùng huyết
Suy dinh dưỡng
Ngưng nuôi ăn, nuôi ăn không có đường bột

Hạ đường huyết gây kết cục tim mạch xấu như tăng co bóp cơ tim, kéo dài QT, gây thay đổi về thiếu máu trên ECG, rối loạn tái cực, loạn nhịp và tử vong.

5. Hướng dẫn kiểm soát đường huyết nội viện.

5.1. Phác đồ điều trị tăng glucose máu cho bệnh nhân mắc bệnh nguy kịch

Truyền insulin tĩnh mạch là phương pháp lựa chọn để kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân có tăng glucose máu và tình trạng nguy kịch. Sử dụng insulin nhanh, truyền bơm tiêm điện (pha với dung dịch natri clorua đẳng trương để được nồng độ insulin 1 IU/mL).
Cần có phác đồ truyền insulin tĩnh mạch trên giấy hoặc vi tính hóa để thực hiện cho thuận tiện. Đo glucose máu mao mạch mỗi giờ lúc bắt đầu, có thể giảm xuống 2 giờ một lần nếu glucose máu ổn trong trong khoảng mục tiêu. Lưu ý những yếu tố gây sai số kết quả đo glucose huyết mao mạch. Tại các Khoa Chăm sóc tích cực, phòng phẫu thuật: sự thay đổi Hct, pH máu, SaO₂, sốt, mất nước và tình trạng nhiễm ceton đều ảnh hưởng đáng kể đến kết quả Glucose mao mạch. Trường hợp có suy tuần hoàn, nhất là khi có nhiễm toan hay sốc giảm thể tích làm thay đổi lưu lượng máu mao mạch dẫn đến kết quả Glucose mao mạch không chính xác.
Căn cứ kết quả glucose máu mao mạch để điều chỉnh tốc độ truyền insulin.
Thêm insulin nhanh vào dịch truyền nuôi dư ng với liều 1 IU/15 g carbohydrat. Nếu bệnh nhân ăn (qua sonde) tiêm thêm insulin nhanh dưới da trước ăn với liều 1 IU/15 g carbohydrat.
Chuyển sang phác đồ tiêm insulin dưới da nền – nhanh/phóng (basal – bolus)
- Khi bệnh nhân qua khỏi tình trạng nguy kịch, glucose máu ổn định và có thể ăn được.
- Cần tiêm insulin dưới da ít nhất 2 – 4 giờ trước khi ngừng truyền insulin tĩnh mạch.
- Tổng liều insulin dưới da/ngày = 60 – 80% nhu cầu insulin trong 24h tính từ tổng liều insulin dùng trong 6 – 8h ngay trước đó, phân bố insulin nền và insulin nhanh như trong phác đồ điều trị bệnh nhân nặng dưới đây.

5.2. Phác đồ điều trị tăng glucose máu ở bệnh nhân nặng không nguy kịch

Điều trị bằng insulin bắt đầu khi có glucose máu ≥ 10,0 mmol/L (180 mg/dL) lặp lại.
Chế độ insulin nền – nhanh (tiêm dưới da) là lựa chọn để kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân có tăng glucose máu kèm bệnh nặng không nguy kịch, insulin trộn không được khuyến cáo sử dụng thường quy do tăng nguy cơ hạ glucose huyết.
Cần có phác đồ truyền insulin tĩnh mạch trên giấy hoặc vi tính hóa để thực hiện cho thuận tiện.
Theo dõi glucose máu: đo glucose máu (mao mạch) lúc đói buổi sáng, trước mỗi lần tiêm insulin nhanh và khi nghi ngờ có hạ glucose máu.
Insulin nền: sử dụng insulin tác dụng trung gian NPH hoặc insulin tác dụng kéo dài (glargine, detemir, Degludec).
Insulin nhanh (bolus): sử dụng insulin nhanh người hoặc insulin nhanh analog (aspart, glulisine, lispro), bao gồm 2 thành phần: Insulin dinh dưỡng cho bệnh nhân ăn qua miệng từng bữa. Insulin hiệu chỉnh: liều phụ thuộc mức glucose máu trước khi tiêm.
Đối với bệnh nhân ĐTĐ típ 1, ĐTĐ típ 2 điều trị insulin và/hoặc kiểm soát glucose máu kém, tăng glucose máu mới phát hiện:

– Nếu bệnh nhân không ăn/nuôi dưỡng qua miệng:

+ Insulin nền liều dùng ở nhà trước đó hoặc 0,2 – 0,3 IU/kg cân nặng, chia 2 lần/24 giờ với insulin NPH, 1-2 lần/24 giờ với insulin detemir và 1 lần/24 giờ với insulin glargine.

+ Insulin hiệu chỉnh: insulin nhanh người tiêm mỗi 6 giờ hoặc insulin nhanh analog tiêm mỗi 4 giờ; liều căn cứ mức glucose máu trước khi tiêm: khi glucose máu < 8,3 mmol/L (150 mg/dL) thì không tiêm; nếu glucose máu trên mức này thì cứ 2,8 mmol/L (50 mg/dL) trên mức này tiêm 1 – 4 đơn vị insulin nhanh tùy theo mức độ kháng insulin của bệnh nhân.

+ Thêm insulin nhanh vào dịch truyền nuôi dưỡng với liều ban ban đầu 1 IU/10 g carbohydrat, điều chỉnh liều insulin sau đó.

Đối với bệnh nhân ĐTĐ típ 2 kiểm soát glucose máu tốt bằng chế độ ăn trước đó:

Bệnh nhân không ăn qua miệng: ngừng các thuốc uống hạ glucose máu, tiêm insulin hiệu chỉnh, thêm insulin nhanh vào dịch truyền nuôi dư ng như trường hợp trên.
Bệnh nhân ăn qua miệng:
- Có thể tiếp tục thuốc uống hạ glucose máu, trừ sulfonylurea, ức chế SGLT2, nếu không có chống chỉ định và glucose máu ổn định.
- Dùng insulin nền và insulin nhanh như các trường hợp trên.

Tài liệu tham khảo:

Dhatariya K, Corsino L, Umpierrez GE. Management of Diabetes and Hyperglycemia in Hospitalized Patients. [Updated 2020 Dec 30]. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., editors. Endotext [Internet]

Pasquel FJ, Lansang MC, Dhatariya K, Umpierrez GE. Management of diabetes and hyperglycaemia in the hospital. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Mar;9(3):174-188.

Bộ Y tế 2020, “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2”.