Rung nhĩ (AF) là một nhịp xáo trộn cực kỳ phổ biến thường được xem như rối loạn nhịp nhanh trên thất mạn tính ở bệnh nhân lớn tuổi. Nó được đặc trưng bởi phức bộ QRS không đều và mất tính đồng bộ với sự co của tâm nhĩ. Kiểm soát nhịp trong điều trị rung nhĩ nhằm điều chỉnh lại tần số thất bị thay đổi do rung nhĩ ( mà không gặp phải trong nhịp xoang) nhằm làm giảm hoặc hết triệu chứng, cải thiện huyết động, phòng ngừa suy tim (bệnh cơ tim do nhịp nhanh) và giảm biến cố tim mạch.
1. Các nguyên tắc chính của điều trị rung nhĩ:
- Sửa chữa bất kỳ yếu tố nguy cơ có thể đảo ngược, chẳng hạn như sự mất cân bằng điện giải và cường giáp
- . Kiểm soát nhịp để khôi phục nhịp xoang và kiểm soát tốc độ để giảm nhịp tim.
- Dự phòng thuyên tắc do huyết khối với thuốc chống đông.
2. Kiểm soát nhịp
Mục tiêu của kiểm soát nhịp là để thiết lập lại nhịp xoang. Bệnh nhân rung nhĩ được phân loại dựa trên huyết động:
2.1 Bệnh nhân huyết động không ổn định:
Bệnh nhân huyết động không ổn định nên được điều trị bằng khử rung đồng bộ bằng điện khẩn cấp (DC).
2.2. Bệnh nhân huyết động ổn định:
Quản lý bệnh nhân huyết động ổn định phụ thuộc chủ yếu vào thời gian khởi phát của AF:
• AF (<48 giờ):
• AF sẽ chấm dứt khi khôi phục lại nhịp xoang, hoặc khử rung bằng thuốc hoặc bằng sốc điện.
• AF (> 48 giờ hoặc thời gian không rõ):
• Nếu AF đã kéo dài hơn 48 giờ có nguy cơ hình thành huyết khối nhĩ trái tăng đáng kể.
• Điều trị liên quan đến việc kết hợp warfarinin với điều trị bắc cầu trong 3 tuần trước khi khử rung, và lên đến 4 tuần sau khi khử rung
• TEE được khuyến khích để loại bỏ huyết khối tiểu nhĩ trái nếu điều trị chống đông chưa được tiêm trong vòng ít nhất 3 tuần trước khi khử rung
3. Phương pháp kiểm soát nhịp điều trị rung nhĩ
3.1. Khử rung điện
• Thực hiện với khử rung đồng bộ bằng điện.
• Trong thủ thuật này, 120-150J cho các thiết bị hai pha và 200 J cho các thiết bị một pha được dùng cho bệnh nhân đang ổn định, thời gian trong đó được điều khiển bởi một ECG tích hợp để đảm bảo thời điểm tối ưu trong chu kỳ tim (đồng bộ hóa).
• Nếu không thành công, năng lượng phải được tăng dần.
3.2. Khử rung bằng thuốc
• Thuốc chống loạn nhịp sử dụng cho bệnh nhân mà không có bất kỳ bệnh lý tim mạch nào; nhất là l thuốc nhóm Ic, ví dụ, flecainide và propafenone.
• Nếu bệnh nhân có bất kỳ bệnh lý tim mạch nào trước đó, amiodaron sẽ hiệu quả hơn có thể được dùng; Tuy nhiên, thuốc này mang một nguy cơ tác dụng phụ.
3.3 Kiểm soát tốc độ
Kiểm soát tốc độ nhằm mục đích làm chậm nhịp thất và do đó tránh bệnh cơ tim do nhịp nhanh gây ra, và làm giảm cảm giác đánh trống ngực. Kiểm soát tốc độ có thể được sử dụng:
3.3.1. Chẹn beta
• Thường được sử dụng như điều trị hàng đầu khi không có chống chỉ định, biệt là biệt nếu AF thứ phát sau cường giáp.
• Ví dụ: Esmolol, propranolol, metoprolol
3.3.2. Chẹn kênh canxi không dihydropyridin (CCB):
• Có thể được sử dụng nếu thuốc chẹn beta bị chống chỉ định, như ở những bệnh nhân COPD.
• Chống chỉ định ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái, vì chúng có hiệu ứng co âm tính.
• Ví dụ: Diltiazem và verapamil
3.3.3. Digitalis (digoxin):
• Có thể sử dụng ở những bệnh nhân bị rung nhĩ đi kèm suy tim. Nó có thể được sử dụng một mình hoặc với thuốc chẹn beta.
4. Chống đông dài hạn
Công tác phòng chống thuyên tắc do huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ là điều quan trọng nhất vì tăng nguy cơ của họ về biến cố tắc mạch, đặc biệt là đột quỵ.
– Rung nhĩ do van
Chống đông dài hạn là cần thiết bất kể bao nhiêu điểm CHA2DS2-VASC.
– Rung nhĩ không do van
Nguy cơ này được đánh giá bằng thang điểm CHA2DS2-VASC của Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC):
0 điểm: nguy cơ thấp và không nhất thiết đòi hỏi phải chống đông.
• 1 điểm: nguy cơ vừa phải (CHA2DS2-VASC từ 1 trở lên), chống đông thường trực sẽ phải được xem xét – trừ khi các yếu tố nguy cơ chỉ dựa trên giới tính nữ.
• Từ 2 điểm trở lên: Chống đông là bắt buộc.
Các loại thuốc chống đông
4.1. Warfarin
• Tại Mỹ, hầu hết các bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông warfarin (tên thương hiệu Coumadin), đòi hỏi sự kiểm soát và theo dõi mức INR mục tiêu từ 2-3 thường xuyên.
4.2. Thuốc chống đông đường uống Novel (NOAC)
• Có những thuốc chống đông đường uống mới hơn có sẵn đã được chứng minh là có hiệu quả. Chúng không yêu cầu theo dõi INR.
• Những thuốc này bao gồm:
• Dabigatran: ức chế trực tiếp thrombin
• Rivaroxaban: ức chế yếu tố Xa
• Apixaban: ức chế yếu tố Xa
5. Tiên lượng
Tiên lượng rung nhĩ mạnh phụ thuộc nhiều vào bệnh tiềm ẩn và chức năng tim. Những bệnh nhân bị rung nhĩ và hẹp hai lá có nguy cơ tắc mạch do huyết khối cao gấp 4 lần so với bệnh nhân rung nhĩ không do van tim. Hơn nữa, nguy cơ tắc mạch huyết khối để xác định đợt bệnh và tỷ lệ tử vong của bệnh. Các phương pháp điều trị khác nhau, kiểm soát nhịp hoặc kiểm soát tốc độ, không ảnh hưởng đến tiên lượng, ngoại trừ những bệnh nhân bị suy tim, người được hưởng lợi nhiều hơn từ điều trị kiểm soát nhịp liên tục. Nguy cơ đột quỵ có thể giảm khoảng 60% thông qua điều trị thuốc chống đông với liều lượng thích hợp.
Tài liệu tham khảo: Bệnh Học Tim Mạch Lecturio
Leave a Reply