Nhịp nhanh thất (Ventricular Tachycardia – VT) là rối loạn nhịp nhanh khi có trên 3 phức bộ thất liên tiếp, có tần số từ > 100 c/ph đến 250 c/ph, thường có phức bộ QRS rộng (≥120 msec) xuất hiện khi hoạt động khử cực ở thất chậm bất thường, có nguồn gốc ngoài hệ thống dẫn truyền bình thường.
1. Cận lâm sàng nhịp nhanh thất.
1.1 Cận lâm sàng bổ sung
– Nồng độ kali và magiê.
– Nồng độ digoxin, quinidine, hoặc procainamide để lượng giá nhiễm độc.
– Đo nồng độ TnI hoặc T, Pro-BNP để xác định MI và suy tim.
– X quang ngực, gợi ý bệnh tim thực thể, bằng chứng đã phẫu thuật tim, PM và ICD.
– Nghiên cứu điện sinh lý (EPs) cho phép chẩn đoán xác định VT, nhưng hiếm khi có thể thực hiện trong trạng thái cấp tính.
Sau cơn nhịp nhanh cần EPs trường hợp sau:
+ EPs trong bệnh động mạch vành: những trường hợp nhồi máu cơ tim cũ có các triệu chứng nghi ngờ VT, những trường hợp bị bệnh động mạch vành có cơn nhịp nhanh phức bộ QRS dãn rộng mà không rõ cơ chế hoặc để phân tầng nguy cơ ở những bệnh nhân tiền sử bị nhồi máu cơ tim, VT tạm thời và LVEF < 40%.
+ Trong BCT dãn, hội chứng QT kéo dài, hội chứng Brugada, BCT phì đại, loạn sản thất phải thì vai trò EPs chưa rõ ràng.
+ Trong VT đường ra thất phải: để chẩn đoán xác định, hướng dẫn điều trị bằng sóng có tần số Radio.
1.2. Điện tâm đồ:
ECG có thể cung cấp khả năng chẩn đoán VT ở nhiều bệnh nhân.
– Nếu ổn định huyết động cần: cần 12 chuyển đạo cơ bản và băng ECG dài 25 cm.
+ Tần số: hạn chế trong việc phân biệt giữa VT và SVT. Khi tần số khoảng 150 l/ph, cuồng nhĩ có dẫn truyền lệch hướng cần được xem xét, mặc dù chẩn đoán này không được chấp nhận khi không có bằng chứng ủng hộ khác.
+ Tính đều đặn: VT thường đều, mặc dù sự thay đổi nhẹ các khoảng RR đôi khi được nhận thấy. Không đều chút ít gợi ý VT như là ngược lại với đa số SVT.
+ Trục điện tâm đồ:
• Trục phải mạnh (từ -90 đến ±180º) gợi ý mạnh mẽ VT. Không áp dụng trong thể antidromic AVRT của hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW).
• So sánh trục trong quá trình nhịp xoang, nếu chênh lệch > 40º gợi ý VT.
• Ở bệnh nhân có RBBB, trục QRS trái -30º gợi ý VT.
• Ở bệnh nhân có LBBB, trục phải +90º gợi ý VT.
+ Khoảng thời gian QRS.
• Dạng RBBB, QRS >140 msec gợi ý VT, trong khi LBBB QRS >160 msec gợi ý VT.
• QRS <140 msec không loại trừ được VT, do VT có nguồn gốc từ vách trong phạm vi hệ His-Purkinje.
+Concordance:
• Khi các phức hợp QRS ở tất cả 6 chuyển đạo trước tim (V1÷ V6) là đơn hình với sự khử cực như nhau, có thể âm toàn bộ hoặc dương toàn bộ (R một pha).
• Concordance âm gợi ý mạnh mẽ VT.
• Concordance dương thường nhất do VT nhưng cũng có thể xuất hiện ở ca tương đối hiếm dạng antidromic AVRT có đường phụ sau trái.
• Không có không loại trừ chẩn đoán.
+Phân ly nhĩ thất : phân ly nhĩ thất được đặc trưng bằng hoạt động của nhĩ độc lập với hoạt động thất.
Các nhận định phân ly AV.
• Các sóng P phân ly
• Các khoảng PP và RR là khác biệt
• Các khoảng PR thay đổi
• Không có sự kết hợp giữa sóng P và các phức hợp QRS
• Có thể phân biệt rõ bằng chuyển đạo thực quản hoạt trong buồng tim.
• Phân ly AV, tần số nhĩ chậm hơn tần số thất gợi ý mạnh mẽ VT.
2. Chẩn đoán
2.1.Tiêu chuẩn Brugada
Ngoại trừ antidromic AVRT trong WPW syndrome.
Thực hiện các bước sau:
– Chuyển đạo V1-V6 được xem xét kỹ phát hiện hình thái RS. Nếu không có, có hiện diện concordance và chẩn đoán VT được xác định.
– Nếu có phức hợp dạng RS, xét khoảng cách giữa khởi đầu sóng R và điểm thấp nhất của sóng S. Nếu khoảng RS dài nhất ở bất kỳ chuyển đạo nào >100 msec có thể chẩn đoán VT.
– Nếu khoảng RS dài nhất <100 msec, có hay không có phân ly AV cần được xem xét. Nếu có phân ly AV, chẩn đoán cho VT.
– Nếu khoảng RS <100 msec và phân ly AV không thấy rõ, tiêu chuẩn hình dạng của QRS cho V1 dương và nhịp nhanh QRS rộng âm cần được xem xét.
– Tiêu chuẩn hình dạng QRS phù hợp với VT cần sự hiện diện ở V1 hoặc V2 và ở V6 để chẩn đoán VT. Nếu hoặc tiêu chuẩn V1-V2 hoặc V6 không phù hợp với VT loại trừ VT.
2.2. Các phương pháp thay thế
– Sử dụng phương pháp bậc thang giống với tiêu chuẩn Brugada (Tiêu chuẩn Vereckei ):
-Đầu tiên là xem có phân ly AV không? Nếu có là VT. Nếu không có qua bước 2.
-Nhìn vào đạo trình aVR: nếu aVR bắt đầu bằng sóng R hoặc qR với R > 40 ms thì khả năng là VT. Nếu không có qua bước 3.
-Phân tích hình ảnh QRS xem có dạng RBBB hay LBBB điển hình hay không. Nếu có là nhịp nhanh trên thất. Nếu không có qua bước 4.
-Phân tích tỉ số Vi/Vt trong đó Vi là biên độ của phần lên sóng R trong 40ms đầu tiên và Vt là biên độ phần cuối sóng S ở 40 ms tận cùng. Phải chọn đạo trình mà QRS có phần khởi đầu và kết thúc rõ nhất.
– Phân biệt VT với AVRT.
Chẩn đoán phân biệt khó, nhưng không phổ biến (6%). Nếu nghi ngờ kích thích sớm. Mô hình Brugada thứ hai gồm ba bước sau:
– Khử cực chiếm ưu thế của QRS ở V4 qua V6 được xác định hoặc là dương hoặc là âm. Nếu ưu thế âm, chẩn đoán có nhiều khả năng VT.
– Nếu khử cực của QRS chiếm ưu thế dương ở V4 qua V6, ECG cần được xem xét có dạng qR ở một hay nhiều chuyển đạo trước tim từ V2 qua V6. Nếu có thể được nhận thấy qR, có thể chẩn đoán VT.
– Nếu sóng qR ở V2 qua V6 không có, mối liên hệ AV sau đó cần lượng giá (phân ly AV). Nếu qua hệ AV là 1:1 không có và có nhiều QRS hơn sóng P, có thể chẩn đoán VT.
+ Nếu ECG của loạn nhịp không biểu hiện bất kỳ đặc tính hình thái học nào chẩn đoán VT sau khi sử dụng mô hình này, chẩn đoán antidromic AVRT cần được xem xét.
Tài liệu tham khảo: Phác đồ bệnh viên Nhân dân 115
Leave a Reply