Điều trị thiếu máu ở bệnh thận mạn nhằm cải thiện khả năng vận chuyển oxy trong cơ thể và giảm các triệu chứng. Một trong những phương pháp điều trị hiệu quả nhất là sử dụng thuốc EPO để thúc đẩy sản xuất hồng cầu trong cơ thể.Ngoài ra, sử dụng sắt để hỗ trợ sản xuất hồng cầu cũng là một phương pháp điều trị được áp dụng trong trường hợp thiếu máu liên quan đến bệnh thận mạn.

1. Điều trị thiếu máu bằng ESAs (Erythropoiesis Stimulating Agents)

Là yếu tố quan trọng nhất( được trình bày ở một bài riêng, bài này chỉ đề cập đến một vài điểm chính)

1.1. Thời điểm

Nên bắt đầu dùng ESAs cho người bệnh CKD có mức Hb 90-100g/l. Trước khi dùng, nên chẩn đoán và điều trị các nguyên nhân có thể gây thiếu máu khác, cân nhắc lợi ích và tác hại của thuốc đối với từng người bệnh cụ thể.

1.2. Mục tiêu

Nồng độ Hb mục tiêu là 115g/l. Ngừng liệu pháp ESAs nếu Hb>130g/l.

Liều:

– Liều khởi đầu: dựa vào Hb, cân nặng và tình trạng lâm sàng của người bệnh.

+ Với Epoetin alfa hoặc Epoetin beta là 20-50UI/kg x 3 lần mỗi tuần.

+ Với Darbeopetin-alfa là 0,45mg/kg x 1lần mỗi tuần tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch, hoặc 0,75mg/kg x 1lần mỗi 2 tuần tiêm dưới da.

+ Với CERA là 0,6mg/kg x1 lần mỗi 2 tuần tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch, hoặc 1,2mg/kg x1lần mỗi 4 tuần tiêm dưới da.

– Việc điều chỉnh liều nên dựa vào nồng độ Hb và sự thay đổi của nó, liều ESAs hiện dùng và tình trạng lâm sàng của người bệnh.

1.3. Đường dùng

– Với người bệnh thận nhân tạo, nên tiêm ESAs dưới da hoặc tĩnh mạch

– Với người bệnh CKD và người bệnh lọc màng bụng, nên tiêm ESAs dưới da.

2. Điều trị thiếu máu  bằng bổ sung sắt

2.1. Lợi ích

Bổ sung sắt luôn được nhấn mạnh như là một trong những điểm mấu chốt của điều trị thiếu máu ở người bệnh CKD. Hơn nữa, bổ sung sắt có thể có những lợi ích ngoài khía cạnh huyết học, bao gồm cải thiện các chức năng nhận thức, miễn dịch, điều nhiệt, thích nghi với luyện tập thể lực.

2.2. Các chế phẩm

– Sắt uống: thường đáp ứng hơn kém hơn sắt tĩnh mạch. Tuy vậy, do giá thành thấp và dễ sử dụng, sắt uống vẫn được sử dụng trước sắt tĩnh mạch. Đáp ứng kém được cho là (1): mất một lượng sắt qua thận nhân tạo trong khi sắt hấp thu qua ruột không kịp bù, (2) sự kết hợp tối đa của sắt và tế bào hồng cầu xảy ra muộn( 33 ngày so với 8,6 ngày nếu tiêm tĩnh mạch); (3): nồng độ hepcidin ( tăng lên trong suy thận) cao gây ức chế hấp thu sắt uống từ tá tràng.

– Sắt tĩnh mạch: Nhiều dạng sắt tĩnh mạch sẵn có trên thị trường. Sắt dextrans có 2 loại cấu tạo: phân tử lượng cao( ít sử dụng do liên quan đến các phản ứng phản vệ) và phân tử lượng thấp. Sắt sucrose được dùng với liều ≤200-300 mg trong 2 giờ, liều 400-500 mg có thể gây hạ HA và co thắt động mạch vành . Sắt gluconate được dùng với liều 125-250 mg trong 1-4 giờ, liều cao hơn cũng thường gây hạ HA. Có nhiều lo ngại khi sử dụng sắt tĩnh mạch, bất kể chế phẩm nào. Nguy cơ của quá tải sắt khi tổng lượng sắt trong cơ thể >5g( vượt quá khả năng của hệ liên võng nội mô), ít gặp khi Ferritin máu <2000 ng/ml.

– Những thuốc sắt mới hoặc đang thực nghiệm:

+ Sắt uống: Các loại sắt heme được hấp thu qua dạ dày ruột hiệu quả 10 lần hơn sắt không heme.

+ Sắt tĩnh mạch: Ferurnoxytol( Feraheme), không có chứa sắt tự do, có thể dùng liều 510 mg trong 17 giây mà không tác dụng nặng nề nào. Sắt carboxymaltose ( Ferinject), chứa một chút sắt tự do và có thể dùng liều 1g trong 15 phút. Sắt Isomaltoside 1000 mg ( Monofer), là dạng sắt tĩnh mạch mới nhất, tương đối tinh khiết và có nhiều ưu điểm vượt trội.

2.3. Phác đồđiều trị thiếu máu bằng bổ sung sắt

– Nên cân nhắc lợi ích và những nguy cơ tiềm tàng( sốc phản vệ, các phản ứng dị cấp tính hoặc các nguy cơ lâu dài chưa được biết) trước khi kê toa.

– Người bệnh thiếu máu chưa sử dụng ESAs hoặc sắt, có thể dùng sắt tĩnh mạch( hoặc ở người bệnh mắc bệnh thận mạn không do đái tháo đường, có thể dùng sắt uống trong 1-3 tháng) nếu:

+ Nồng độ Hemoglobin tăng lên mà không cần phải bắt đầu sử dụng ESA và

+ TSAT ≤30% và ferrtin≤500 ng/ml

– Với người bệnh đang dùng ESAs không kèm bổ sung sắt, có thể dùng sắt tĩnh mạch (hoặc ở người bệnh mắc bệnh thận mạn không do đái tháo đường, có thể dùng sắt uống trong 1-3 tháng) nếu:

+ Nồng độ Hemoglobin tăng lên hoặc giảm được liều ESA và

+ TSAT ≤30% và ferritin≤500ng/ml

– Lựa chọn đường dùng dựa trên mức độ thiếu sắt, sự sẵn có một đường vào tĩnh mạch, đáp ứng với sắt uống trước đó, tác dụng phụ với sắt uống hoặc sắt tĩnh mạch trước đó, giá cả, sự chấp thuận của người bệnh.

– Hướng dẫn đường dùng sắt tiếp theo dựa trên đáp ứng cải thiện nồng độ Hb với liệu pháp bổ sung sắt gần đây, cũng như tình trạng mất máu tiếp diễn, các xét nghiệm đánh giá dự trữ sắt( TSAT, Ferritin), nồng độ Hb, đáp ứng với ESA và liều ESA, diễn biến của mỗi thông số và tình trạng lâm sàng của người bệnh.

– Với người bệnh trẻ em có thiếu máu nhưng hiện tại không sử dụng ESA hoặc bổ sung sắt, có thể dùng sắt uống( hoặc sắt tĩnh mạch ở người bệnh thận nhân tạo) khi TSAT≤20% và Ferritin ≤ 100ng/ml (≤100µg/l)

– Với người bệnh trẻ em đang điều trị bằng ESA nhưng không bổ sung sắt, có thể dùng sắt uống( hoặc sắt tĩnh mạch cho người bệnh thận nhân tạo) để duy trì TSAT>20% và Ferritin >100ng/ml(>100µg/l)

2.4. Đánh giá tình trạng sắt

– Đánh giá tình trạng sắt( TSAT và Ferritin) ít nhất 3 tháng trong quá trình điều trị bằng ESA, trước khi quyết định bắt đầu hoặc tiếp tục liệu pháp.

– Xét nghiệm tình trạng sắt( TSAT và Ferritin) thường xuyên hơn khi bắt đầu điều trị hoặc khi tăng liều ESA, khi có mất máu, khi theo dõi đáp ứng sau một đợt truyền sắt tĩnh mạch, và trong các hoàn cảnh khác khi có giảm dự trữ sắt.

2.5. Các cảnh báo khi bổ sung sắt

– Khi truyền sắt, nên theo dõi người bệnh 60 phút sau khi bắt đầu và nên chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện hồi sức( bao gồm thuốc) cũng như đội ngũ y tế được đào tạo để xử trí các trường hợp phản ứng nghiêm trọng.

– Tránh sử dụng sắt tĩnh mạch ở người bệnh đang có nhiễm trùng toàn thân.

3. Điều trị thiếu máu bằng truyền khối hồng cầu

– Nên tránh truyền khối hồng cầu nếu có thể, để tối thiểu hóa những nguy cơ liên quan đến liệu pháp này.

– Ở người bệnh chờ ghép thận, đặc biệt nên tránh truyền khối hồng cầu để tối thiểu hóa nguy cơ mẫn cảm thận ghép.

– Tuy nhiên, truyền khối hồng cầu vẫn là cần thiết nếu:

+ Liệu pháp ESAs không hiệu quả( ví dụ bệnh Hemoglobin, suy tủy xương, kháng ESAs).

+ Nguy cơ của liệu pháp ESAs có thể lớn hơn lợi ích của nó( ung thư trước đó hoặc hiện tại, đột quỵ trước đó)

– Quyết định truyền khối hồng cầu khi không có mất máu cấp không nên dựa trên bất cứ ngưỡng Hemoglobin tùy ý nào, mà nên dựa trên sự hiện diện của các triệu chứng thiếu máu.

– Truyền khối hồng cầu cấp: Trong các tình huống cấp cứu, nên truyền khối hồng cầu khi lợi ích của nó nhiều hơn nguy cơ, bao gồm:

+ Cần điều trị thiếu máu nhanh chóng để ổn định tình trạng người bệnh(ví dụ chảy máu, bệnh động mạch vành không ổn định)

+ Cần điều trị thiếu máu nhanh chóng trước phẫu thuật

Nguồn tham khảo: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh thận – tiết niệu theo Bộ Y tế 2015