Kỹ thuật tạo hình dây chằng chéo sau một bó và hai bó

Kỹ thuật tạo hình dây chằng chéo sau một bó và hai bó là phương pháp tạo hình dựa vào số lượng đường hầm. Với mỗi một kỹ thuật, các phẫu thuật viên cũng dựa trên cấu trúc giải phẩu, chức năng và nguyên tắc của tạo hình dây chằng chéo sau để phẫu thuật. Sau đây, chúng ta sẽ cùng nhau tìm hiểu thêm về 2 kỹ thuật này.

1. Kỹ thuật tạo hình dây chằng chéo sau một bó

Cũng như DCCT, nguyên tắc của tạo hình DCCS kỹ thuật một bó là tạo lại dây chằng mới gần đúng với vị trí giải phẫu của dây chằng nguyên thủy, đồng thời tạo được khoảng cách đẳng trường giữa hai điểm là diện bám chày và diện bám đùi của dây chằng mới. Tuy nhiên do chuyển động của lồi cẩu xương đùi trên mâm chày là chuyển động xoay nên không thể có điểm đẳng trường tuyệt đổi. Bằng các nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm, các tác giả ghi nhận bó trước ngoài của DCCS có kích thước và độ căng lớn hơn rất nhiều so với bó sau trong nên vị trí của dây chằng mới được tái tạo trong kỹ thuật tạo hình DCCS kỹ thuật một bó gần giống với vị trí của bó trước ngoài của DCCS nguyên thủy. Kỹ thuật tạo hình DCCS một bó có thế được thực hiện bằng cách sử dụng kỹ thuật mổ gắn diện bám chày hoặc sử dụng kỹ thuật mổ với đường hầm xuyên chày. Đây là kỹ thuật được nhiều phẫu thuật viên sử dụng trong thực hành điều trị.

2 Kỹ thuật tạo hình dây chằng chéo sau hai bó

Nguyên lý của tạo hình dây chằng chéo sau hai bó dựa trên cấu trúc giải phẫu của DCCS gồm bó trước ngoài và bó sau trong. Kỹ thuật tạo hình DCCS kỹ thuật hai bó dựa trên hiểu biết về cấu tạo giải phẫu và hoạt động chức năng của từng bó cấu thành nên DCCS.
Cũng giống trong tạo hình DCCT, kỹ thuật tạo hình DCCS hai bỏ cũng có 2 quan điếm: tạo hình DCCS kỹ thuật hai bó với bốn đường hầm và tạo hình DCCS kỹ thuật hai bó kiểu lai với một đường hầm chày và hai đường hầm đùi. Do diện bám chày của DCCS không nằm trên cùng một bình diện, để tránh sự gấp góc quá mức của DCCS ở đường hầm xương chày, nhiều tác giả ủng hộ kỹ thuật tạo hình DCCS hai bó kiểu 1 đường hầm chày và hai đường hầm đùi.

2.1 Kỹ thuật tạo hình DCCS hai bó riêng biệt

Aturo Makino và cộng sự là người tiên phong trong việc sử dụng kỹ thuật tạo hình DCCS kỹ thuật hai bó với hai đường hầm xương đùi và hai đường hầm xương chày sử dụng mảnh ghép gân đồng loại. Kỹ thuật này được ông và cs mô tả như sau:
Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa, gối gấp 90 độ trên bàn mố, đặt ga rô hơi ở gốc đùi người bệnh.
Ngõ vào: Tác giả sử dụng kỹ thuật nội soi 4 ngõ vào để thực hiện kỹ thuật, bao gồm: ngõ vào trước ngoài cao, ngõ vào trước trong và ngõ vào sau trong và một ngõ vào trước ngoài thấp nằm bên ngoài nằm ngoài ngõ vào trước ngoài cao, trên đường thẳng là khe khớp gối.
Mảnh ghép: Tác giả sử dụng mảnh ghép gân cơ chày trước hoặc gân cơ chày sau đồng loại để tạo hình DCCS.
Khoan đường hầm đùi: DCCS được quan sát bằng camera từ ngõ vào trước , ngoài cao, sau đó dùng bào để dọn sạch phần còn lại của diện bám chày DCCS qua ngõ vào trước ngoài thấp và ngõ vào sau trong. Sau khi DCCS đã được dọn sạch, 1 kim Kirschner được sử dụng để đặt vào diện bám đùi của bó trước ngoài của DCCS ở vị trí 1 giờ đối với khớp gối phải và 11 giờ đối với khớp gối trái. Cũng tương tự như vậy, 1 kim Kirschner thứ hai cũng được sử dụng để đặt vào vào diện bám đùi của bó sau trong của DCCS ở vị trí 10 giờ đối với khớp gối phải và 2 giờ đối với khớp gổi trái. Dùng mũi khoan 8mm để khoan đường hầm xương đùi của cả bó trước ngoài và bó sau trong. Hai đường hầm này nên đặt cách nhau ít nhất 2mm để tránh vỡ thành xương giữa hai đường hầm.
Khoan đường hầm xương chày: Sau khi chuẩn bị đường hầm xương đùi, camera được đưa ra khoang sau để quan sát diện bám chày của DCCS. Bào được đưa qua ngõ vào phía sau trong để dọn dẹp phần còn lại của dây chằng ở diện bám chày. Dụng cụ lóc tách phần mềm được đưa qua ngõ vào trước trong để giải phóng phần mềm và bao khớp phía sau ra xa khỏi bờ sau xương chày. Tác giả khuyến cáo nên quan sát được bờ trên của cơ khoeo qua camera từ ngõ vào sau trong trong quá trình phẫu thuật, nghĩa là giải phóng phần mềm và bao khớp phía sau đủ rộng đế khoan đường hầm được an toàn. Dùng định vị đường hầm chày để khoan kim dẫn đường cho bó trước ngoài của DCCS. Lối vào của kim dẫn đường cần đặt ở vị trí trước trong mâm chày sao cho khi khoan đường hầm không làm tổn thương diện bám của gân cơ chân ngỗng và vị trí đi ra của nó nằm ở tâm diện bám của bó sau ngoài của DCCS. Khoan đường hầm chày cho bó trước ngoài bằng mũi khoan đường kính 8mm.

Dùng cu-rét cong để chặn kim dẫn đường trong quá trình khoan đường hầm. Trong suốt quá trình khoan kim dẫn đường và khoan đường hầm, đầu ra của kim dẫn đường và mũi khoan luôn được quan sát cẩn thận bằng camera qua ngõ vào sau trong. Có thể sử dụng màn tăng sáng để kiểm tra việc đặt đường hầm có đúng giải phẫu không.
Cũng tương tự như vậy khoan đường hâm chày của bó sau trong song song với đường hầm chày của bó trước ngoài, cao hơn đường hầm chày của bó trước ngoài khoảng 3 – 4mm để tránh vỡ xương giữa hai đường hầm.

Luồn và cố định mảnh ghép: Mảnh ghép được kéo từ ngoài vào đường hầm chày để vào khớp gối rồi lên đường hầm đùi. Cố định mảnh ghép trên đường hầm đùi trước và được thực hiện trước bằng vít chẹn tự tiêu. Cố định mảnh ghép trên đường hầm chày sau và được sử dụng phối hợp cả vít chẹn tự tiêu và dụng cụ cố định gân vào hành xương chày (stabler). Hai mảnh ghép được cố định ở hai tư thế căng khác nhau. Bó trước ngoài được cố định ở tư thế gối gấp 70 – 90 độ, xương chày xoay ngoài và thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo trước. Bó sau trong được cố định ở tư thế gối duỗi, có thể duỗi quá 5-10 độ, mâm chày được kéo nhẹ ra phía trước. Sau cố định DCCS sau tạo hình được kiểm tra bằng nội soi khớp gối và thăm khám lâm sàng đế chắc chắn không còn dấu hiệu ngăn kéo sau.

2.2 Kỹ thuật tạo hình DCCS hai bó kiểu lai

Cũng tương tự như tạo hình DCCT, DCCS kỹ thuật hai bó kiểu lai cũng sử dụng một đường hầm xương chày và hai đường hầm xương đùi. Kỹ thuật tạo hình DCCS hai bó kiểu lai cũng có thể được thực hiện bằng khoan đường hầm xuyên chày hoặc gắn diện bám chày. Kỹ thuật được tiến hành tương tự như phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ thuật hai bó với bốn đường hầm riêng biệt nhưng thay vì khoan hai đường hầm chày thì trong phẫu thuật này chỉ tạo hỉnh 1 đường hầm chày duy nhất nằm đùng tâm diện bám chày của DCCS nguyên thủy

Xem thêm: Đứt dây chằng chéo sau, khi nào cần phẫu thuật?

Tài liệu tham khảo

1. Clancy W.G.J., Shelboume K.D., Zoellner G.B., et al. (1983). Treatment of knee joint instability secondary to rupture of t|ie posterior cruciate ligament. Report of a new procedure. JBJS, 65(3), 310.
2. Fanelli G.c. (2004). Transtibial tunel posterior cruciate ligament reconstruction, Textbook of Arthroscopy, Saunders, An Imprint of Elsevier, 893- 925.
3. Ahn J,-H, and Ha c.w. (2000). Posterior trans-septal portal for arthroscopic surgery of the knee joint. Arthrose J Arthrose Relat Surg, 16(7), 774—779.
4. Ahn J,H. (2006). Arthroscopic Transtibial Posterior Cruciate Ligament Reconstruction With Preservation of Posterior Cruciate Ligament Fibers: Clinical Results of Minimum 2-Year Follow-up. Am J Sports Med, 34(2), 194-204.
5. Berg E.E. Posterior cruciate ligament tibial inlay reconstruction. Arthroscopy. 1995;11: 69-76.
6. Rauh M.A., Bergfeld G.A., Wind W.M., Parker R.D (2008). Inlay posterior cruciate ligament reconstruction, Reconstructive Knee Surgery, 3rd edition, Lippincotl Williams & Wilkins, 254- 263.
7. Adler G.G. (2013). AlUInside Posterior Cruciate Ligament Reconstruction With a GraftLink. Arthrose Tech, 2(2), ell 1-el 15.
8. Slullitel D., Galan H., Ojeda v., et al. (2012). Double-Bundle “All-Inside” Posterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthrose Tech. 1(2), e 141 e 148.
9. Stannard J.p, and Cook J.L. (2015). Tibial Iniay Posterior Cruciate Ligament Reconstruction: Advances to a New Technique. Oper Tech Spoits Med, 23(4), 298-301.