Huyết khối trong thành động mạch chủ

Huyết khối trong thành động mạch chủ là tình trạng xuất hiện tổn thương dạng máu tụ trong lớp áo giữa thành ĐM chủ mà không có dấu vết của tổn thương rách lớp nội mạc và không có sự hình thành lòng giả. Huyết khối trong thành động mạch chủ được xác định khi bề dày thành ĐM chủ > 5 mm. 

1. Định nghĩa

Là tình trạng xuất hiện tổn thương dạng máu tụ trong lớp áo giữa thành ĐM chủ mà không có dấu vết của tổn thương rách lớp nội mạc và không có sự hình thành lòng giả. Huyết khối trong thành động mạch chủ được xác định khi bề dày thành ĐM chủ > 5 mm. Cơ chế tổn thương được cho là do vỡ các mạch nuôi mạch hoặc có các tổn thương lóc tách rất nhỏ (micro-dissection) mà không phát hiện được trên CLVT mạch máu thông thường.

2.Phân loại:

Bệnh suất, tử suất  và điều trị tùy thuộc vào có hay không lóc tách đến động mạch chủ ngực đoạn lên, do đó phân loại tùy theo có liên quan đến động mạch chủ đoạn lên hay không.

2.1 Phân loại DeBakey:

• Loại I (50% lóc tách): Tồn thương lóc tách này bắt đầu từ động mạch chủ lên và kéo dài ít nhất đến quai động mạch chủ và đôi khi vượt quá quai động mạch chủ.
• Loại II (35%): Tổn thương lóc tách bắt đầu và nằm trong động mạch chủ lên (gần với thân động mạch cách tay đầu hoặc động mạch vô danh).
• Loại III (15%): Lóc tách bắt đầu từ động mạch chủ xuống ngay dưới chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái và có thể kéo dài xuống phía dưới, một số ít trường hợp tiến triển lan về phía đầu gần. Lóc tách loại IIIa bắt đầu từ dưới chỗ chia nhánh động mạch dưới đòn và tổn thương chỉ ở động mạch chủ ngực. Tách động mạch chủ loại IIIb bắt đầu từ dưới chỗ chia ra động mạch dưới đòn trái và kéo dài xuống dưới cơ hoành.

2.2 Phân loại Stanford

• Stanford Type A: Tổn thương có liên quan đến ĐMC lên và cung ĐMC và có thể / không liên quan ĐMC xuống.
• Stanford Type B: Tổn thương liên quan đến ĐMC xuống phía xa của động mạch dưới đòn trái.

Phân loại Stanford đã thay thế phân loại DeBakey.

Phương thức điều trị của 2 nhóm rất khác nhau:

• Stanford Type A: điều trị ngoại khoa hoặc can thiệp nội mạch .
• Stanford Type B : điều trị nội khoa ( nếu không phức tạp).

Hình 1: Phân loại phình lóc tách động mạch chủ.

2. Chẩn đoán

Để phát hiện huyết khối trong thành động mạch chủ cấp, siêu âm qua thành ngực có độ nhạy thấp. Ngưỡng cut-off xác định huyết khối trong thành động mạch chủ là 5 mm, độ nhạy của siêu âm qua thành ngực thấp hơn 40%. Như vậy, siêu âm qua thành ngực không phải là lựa chọn ở bệnh nhân nghi ngờ hội chứng động mạch chủ cấp.

Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ động mạch chủ là kỹ thuật giúp chẩn đoán và phân loại huyết khối trong thành ĐM chủ. So với tách thành ĐM chủ, lòng mạch ít khi bị ép, không có hình ảnh vết rách nội mạc, với độ nhạy của chụp cắt lớp vi tính đạt

96%. Tuy nhiên, để phân biệt huyết khối trong thành ĐM chủ với mảng xơ vữa động mạch chủ dày, huyết khối, hoặc huyết khối ở bệnh nhân tách thành ĐM chủ khó xác định trên chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ giúp đánh giá tốt hơn trên cơ sở các tín hiệu khác nhau của các sản phẩm thoái hóa hemoglobin.

Ở các trường hợp huyết khối trong thành ĐM chủ cấp type A và Type B, việc xác định vị trí các vết rách nội mạc nhỏ tiên phát rất quan trọng giúp bởi nó giúp cho việc quyết định điều trị, đặc biệt là khi cân nhắc điều trị can thiệp nội mạch.

Huyết khối trong thành động mạch chủ

3. Tiến triển tự nhiên, thay đổi hình thái và biến chứng

Huyết khối trong thành động mạch chủ có thể tiến triển thành tách thành ĐM chủ. Huyết khối trong thành ĐM chủ type A có tỷ lệ tử vong trong viện tương tự với tách thành ĐM chủ type A. Các nghiên cứu cho thấy có tới 30 – 40% bệnh nhân có huyết khối trong thành ĐM chủ type A sẽ tiến triển thành tách thành ĐM chủ type A với nguy cơ cao nhất trong vòng 8 ngày từ khi có triệu chứng. Tỷ lệ tử vong trong viện đối với huyết khối trong thành ĐM chủ type B khoảng dưới 10% tương tự như tách thành ĐM chủ type B.

 Các yếu tố dự báo nguy cơ biến cố ở bệnh nhân có huyết khối trong thành ĐM chủ

Tỷ lệ sống còn sau 5 năm bệnh nhân huyết khối trong thành ĐM chủ khoảng 43 – 90%.

4. Chỉ định phẫu thuật và can thiệp nội mạch động mạch chủ

Chiến lược điều trị huyết khối trong thành ĐM chủ tương tự tách thành ĐM chủ.

4.1 Huyết khối trong thành ĐM chủ type A

Tụ máu trong thành ĐM chủ: Cần phȁu thuật cấp cứu trong các trường hợp có biến chứng (trán máu màng tim, tụ máu quanh ĐM chủ…) và phȁu thuật khẩn trương trong vòng 24 giờ với  đa số các trường hợp khác. Nếu bệnh nhân nguy cơ phȁu thuật cao (già yếu, nhiều bệnh phối hợp) có thể điều trị nội khoa bảo tồn và theo dõi sát, đặc biệt nếu đường kính động mạch chủ ¡ên < 50 mm, độ dày phần máu tụ < 11 mm.

4.2 Huyết khối trong thành ĐM chủ type B

Điều trị nội khoa ¡à ¡ựa chọn ban đầu, can thiệp nội mạch hoặc phȁu thuật chỉ định cho các trường hợp có biến chứng cũng giống như tách thành ĐM chủ type B cấp.

Trường hợp bệnh nhân huyết khối trong thành ĐM chủ có giãn động mạch chủ hoặc có các ổ loét thành ĐM chủ cần theo dõi sát nếu có triệu chứng dai dẳng hoặc tái phát hoặc giãn nhanh động mạch chủ cần được can thiệp đặt stent Graft sớm.