Bệnh động mạch chi dưới mạn tính có thể gây ra nhiều biến chứng và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính đúng cách và theo dõi thường xuyên có thể giúp ngăn chặn các biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
1. Mục tiêu điều trị
Điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính gồm 3 mục tiêu chính:
Giảm biến cố tim mạch chính (MACE): giảm tử vong, Nhồi máu cơ tim (NMCT), Tai biến đột quỵ não (TBMN). Các biện pháp điều trị đã được chứng minh hiệu quả bao gồm: thuốc chống huyết khối (thuốc chống tiểu cầu và chống đông), statin, thuốc ức chế men chuyển, kiểm soát đường huyết và huyết áp.
Giảm tỷ lệ cắt cụt chi và các biến cố định lớn ở chi (MALE). Các biện pháp điều trị bao gồm: Tái thông mạch máu tối ưu, chăm sóc bàn chân, liệu pháp chống huyết khối.
Cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh: tập đi bộ, tập phục hồi chức năng, thay đổi lối sống, bỏ thuốc lá, chăm sóc vết rạch bàn chân.
2. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa
Điều trị nội khoa bảo tồn là phương pháp nền tảng và áp dụng cho mọi bệnh nhân BĐMCD dù có hay không sử dụng các biện pháp tái sinh thông mạch (có thể mổ hoặc phẫu thuật). Điều trị nội khoa cơ bản bao gồm theo dõi và điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch dẫn đến biến cố huyết khối xơ vữa nhẹ động mạch. Nguyên lý cơ bản bao gồm: hoạt động thể chất thường xuyên, giảm cân ở bệnh nhân thừa cân, bỏ hút thuốc (và các hình thái tương tự), thuốc chống kết tập tiểu cầu, cũng như điều trị tăng huyết áp tối ưu , rối loạn lipid máu và khó chịu đường…
2.1. hút thuốc lá
Cai thuốc lá (và các hình thái tương tự như thuốc lào, nhai thuốc…) là thuốc duy nhất tuyệt đối đối với bệnh nhân BĐMCD ở mọi giai đoạn bệnh vì tác hại của thuốc lá với bệnh động mạch ngoại biên đã được nghiên cứu chứng minh Rõ ràng như lợi ích
loại bỏ thuốc lá giúp cải thiện thiện tiên lượng và triệu chứng cho người bệnh.
Hướng dẫn thực hiện chương trình thuốc giảm đau cho những người hút thuốc bằng các giám đốc quan sát y tế, nhóm trị liệu và các biện pháp sử dụng nicotin thay thế nên được xem xét (tham khảo ý kiến chương trình Phòng chống tác hại thuốc lá).
2.2. Điều trị rối loạn mỡ máu
Nhóm thuốc statin chỉ được dùng để điều trị bệnh nhân BĐMCD, giúp phòng ngừa biến chứng tim mạch.
Bệnh nhân BĐMCD được coi là nguy cơ cao đến rất cao, do đó cần sử dụng statin có cường độ cao như rosuvastatin (20 – 40 mg); artovastatin (40 – 80 mg) hoặc thuốc phối hợp statin với ezetimide.
Việc cho statin với nhóm bệnh nhân này bất kể xét nghiệm thử nghiệm cấm cholesterol LDL-C ban đầu là bao nhiêu và hướng tới mục tiêu giảm cholesterol LDL-C xuống dưới 1,4 mmol/l hoặc giảm ít nhất là một nửa mức cấm đầu.
Kháng thể đơn dòng ức chế PCSK9 có thể cân nhắc cho bệnh nhân BĐMCD đang sử dụng dẫn dụ statin tối đa có thể dung nạp và ezetimibe mà vẫn chưa đạt được mục tiêu LDL
2.3. Điều trị đái tháo đường
Hướng dẫn các bệnh nhân khó chịu loại bỏ đường nên được sàng lọc phát hiện bệnh lý BÐMCD.
Ngược lại, hướng dẫn mọi bệnh nhân BÐMCD nên sẵn sàng lọc có tính năng sàng lọc đường, tiền thuật diệt trừ đường hay không và khởi động ngay điều trị hiệu quả nếu được Chống tính năng điều khiển đường.
Ở bệnh nhân BĐMCD có loại trừ đường loại 2, thực hiện chế độ ăn uống, tập luyện theo khuyến cáo, thuốc ức chế thụ thể SGLT2 (như empagliflozin, dapagliflozin) và/hoặc thuốc đồng vận GLP1 (liraglutid) hoặc thuốc ức chế chế độ DPP-
4 được chỉ định sử dụng đầu tay bên cạnh metformin.
2.4. Điều trị tăng huyết áp
Cần kiểm tra huyết áp tích cực đối với bệnh nhân BĐMCD để giảm các biến cố tim mạch.
Huyết áp mục tiêu: đạt huyết áp tâm thu dưới 140 mmHg; tối ưu từ 120 – 129 mmHg ở bệnh nhân < 65 tuổi và 130 – 139 mm Hg ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi, có hoặc không mắc bệnh tim mạch.
Trong số các thuốc điều trị THA, thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin được ưu tiên lựa chọn (nếu không có thuốc chống chỉ định).
3. Thuốc chống huyết khối
Không chỉ định một cách thông thường quy thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông ở bệnh nhân BÐMCD đơn thuần không có triệu chứng mà không có các chỉ định khác.
Thuốc chống kết tập đơn trị liệu nhỏ (SAPT), thường được sử dụng là aspirin hoặc clopidogrel, chỉ được xác định sử dụng thời hạn dài ngay từ đầu hoặc sau giai đoạn sử dụng kháng huyết khối kép, cho các bệnh nhân: + Bệnh nhân sau các
bệnh biện pháp tái sinh thông động mạch chi dưới và sau giai đoạn sử dụng kháng huyết khối kép.
+ Bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu nối bằng đoạn mạch nhân tạo dưới cùng đùi.
+ Bệnh nhân kháng đường cần điều trị SAPT, nên ưu tiên clopidogrel hơn aspirin.
+ Có thể cân nhắc kháng thuốc kháng vitamin K sau phẫu thuật bắc cầu bằng đoạn mạch nhân tạo.
Liệu pháp 2 thuốc chống kết tập tiểu cầu (kháng tiểu cầu kép – DAPT), nên phối hợp giữa aspirin (75 – 100mg) với clopidogrel (75mg), thời gian kéo dài tối thiểu là 1 tháng ở những bệnh nhân sau can thực vật. tái sinh thông động mạch chi dưới hoặc theo chỉ định của các bệnh lý khác (động mạch vành, động mạch não).
Nên dùng phác đồ kết hợp aspirin (85 -100 mg/ngày) với thuốc chống đông rivaroxaban đạm thấp (2,5 mg x 2 lần/ngày) sau can sinh tái thông mạch chi, có thể giúp giảm biến cố tim mạch , biến cố lớn trên chi cụ thể là giảm tỷ lệ cắt cụt đối với người bệnh, nếu nguy cơ xuất huyết không cao (không có: tiền sử xuất huyết nội sọ/quỵ sát thiếu máu não, xuất huyết tiêu hóa gần đây hoặc thiếu máu do suy gan, suy thận; bệnh lý tăng nguy cơ chảy máu, tuổi cao) hoặc không có chống chỉ định khác.
Nên sử dụng phác đồ kết hợp aspirin (85 -100 mg/ngày) với thuốc chống đông rivaroxaban đạm thấp (2,5 mg x 2 lần/ngày) cho bệnh nhân mắc bệnh BÐMCD mạn tính có triệu chứng, có nguy cơ tim mạch cao như suy tim, bệnh lý đa mạch sơ sài, sàng lọc đường, suy thận và/hoặc bệnh nhân BĐMCD sau thể nhàn, bệnh nhân nguy cơ cao phải cắt cụt chi (xem thang điểm WIFI), đau khi nghỉ, khe và nguy cơ chảy máu không cao.
Với bệnh nhân chỉ định phải uống thuốc chống đông (rung nhĩ, van tim cơ học…):
+ Có thể cân nhắc chỉ dùng thuốc chống đông đường uống đơn độc (thuốc kháng vitamin K hoặc thuốc chống đông đường uống hệ thế hệ mới) – NOAC).
+ Sau can sinh tái thông mạch máu, aspirin hoặc clopidogrel nên được cân nhắc cùng với thuốc chống đông đường uống ít nhất 1 tháng.
+ Bệnh nhân nguy cơ xuất huyết cao, sau can tái sinh thông mạch máu, nên dùng loại thuốc chống đông đường uống.
Leave a Reply