Hội chứng an thần kinh ác tính

Hội chứng an thần kinh ác tính (NMS) là một trường hợp khẩn cấp thần kinh đe dọa tính mạng liên quan đến việc sử dụng các thuốc chống loạn thần (thuốc an thần kinh). Bệnh được đặc trưng bởi một hội chứng lâm sàng đặc biệt về thay đổi trạng thái tâm thần, sốt và rối loạn tự chủ.

1. Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc hội chứng an thần kinh ác tính (NMS) dao động từ 0,02 đến 3% ở những bệnh nhân dùng thuốc chống loạn thần. Phạm vi rộng này có thể phản ánh sự khác biệt trong các quần thể được lấy mẫu. Ví dụ, quần thể tâm thần nội trú so với ngoại trú, cũng như sự khác biệt trong các phương pháp giám sát và định nghĩa về bệnh được sử dụng.

Trong khi hầu hết bệnh nhân mắc NMS là người trẻ tuổi, hội chứng này đã được mô tả ở tất cả các nhóm tuổi từ 0,9 đến 78 tuổi. Tuổi tác không phải là một yếu tố nguy cơ. Trong hầu hết các nghiên cứu, nam giới đông hơn nữ giới gấp đôi. Cả sự phân bố tuổi tác và giới tính đều tương ứng với sự phân bố tiếp xúc với các thuốc chống loạn thần.

2. Thuốc liên quan

Thuốc chống loạn thần và chống nôn: NMS thường thấy nhất với các thuốc chống loạn thần thế hệ đầu tiên có hiệu lực cao, trước đây được gọi là thuốc an thần kinh (ví dụ: haloperidol, fluphenazine). Tuy nhiên, mọi nhóm thuốc chống loạn thần đều có liên quan, bao gồm hiệu lực thấp (ví dụ: chlorpromazine) và thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai (ví dụ: clozapine, risperidone, olanzapine) cũng như thuốc chống nôn (ví dụ: metoclopramide, promethazine và levosulpiride).

Trong khi các triệu chứng thường phát triển trong hai tuần đầu điều trị chống loạn thần, mối liên quan của hội chứng với việc sử dụng ma túy là đặc trưng. NMS có thể xảy ra sau một liều duy nhất hoặc sau khi điều trị với cùng một tác nhân với cùng một liều trong nhiều năm. Nó không phải là một hiện tượng phụ thuộc vào liều, nhưng liều cao hơn là một yếu tố nguy cơ. Các nghiên cứu bệnh chứng cho thấy sự lên thang liều gần đây hoặc nhanh chóng, chuyển từ thuốc này sang thuốc khác và tiêm tĩnh mạch là các yếu tố nguy cơ.

Các yếu tố nguy cơ khác: sử dụng đồng thời lithium hoặc các thuốc hướng tâm thần khác, thuốc có hiệu lực cao hơn, lạm dụng chất đi kèm hoặc bệnh thần kinh và bệnh nội khoa cấp tính (bao gồm chấn thương, phẫu thuật và nhiễm trùng), chưa được chứng minh trong các nghiên cứu bệnh chứng.

Ngừng thuốc kháng parkinson: NMS cũng được nhìn thấy ở những bệnh nhân được điều trị bệnh Parkinson trong trường hợp ngừng điều trị chủ vận L-Dopa hoặc dopamine, cũng như giảm liều và chuyển từ tác nhân này sang tác nhân khác.

3. Sinh bệnh học

Nguyên nhân của hội chứng an thần kinh ác tính (NMS) vẫn chưa được biết. Các lý thuyết hiện tại bị hạn chế trong khả năng giải thích tất cả các biểu hiện lâm sàng và trong dữ liệu hỗ trợ. Một mô hình động vật cho NMS đã được phát triển, nhưng nó không hoàn toàn tương ứng với hội chứng ở người.

Trong nhóm tác nhân mà NMS có liên quan, phong tỏa thụ thể dopamine là trung tâm của hầu hết các lý thuyết về sinh bệnh học của nó. Phong tỏa thụ thể dopamine trung ương ở vùng dưới đồi có thể gây tăng thân nhiệt và các dấu hiệu khác của chứng mất tự chủ. Can thiệp vào các con đường dopamine nigrostriatal có thể dẫn đến các triệu chứng loại Parkinson như cứng và run. Các hệ thống dẫn truyền thần kinh khác (axit gamma aminobutyric, epinephrine, serotonin và acetylcholine) dường như cũng có liên quan, trực tiếp hoặc gián tiếp.

Một lý thuyết khác là độ cứng và tổn thương cơ thể đại diện cho ảnh hưởng chính đến hệ thống cơ ngoại biên, có lẽ từ những thay đổi trực tiếp trong chức năng ty thể cơ bắp. Điều này tự nó có thể đại diện cho một khiếm khuyết cơ xương chính hoặc tác dụng độc hại trực tiếp của các loại thuốc này trên cơ xương.

Một vai trò chính cũng đã được đề xuất do bị gián đoạn hệ thống thần kinh giao cảm, biểu hiện trong tăng trương lực cơ, sự trao đổi chất và vận mạch không được kiểm soát; Những điều này lần lượt dẫn đến tản nhiệt không hiệu quả, huyết áp và nhịp tim không ổn định.

Các cụm NMS gia đình cho thấy bệnh có khuynh hướng di truyền. Các nghiên cứu di truyền đã chỉ ra rằng sự hiện diện của một alen cụ thể của gen thụ thể dopamine D2 được đại diện quá mức ở bệnh nhân NMS. Alen này có liên quan đến việc giảm mật độ và chức năng của các thụ thể dopamine cũng như giảm hoạt động và trao đổi chất dopaminergic.

hình ảnh minh họa hội chứng an thần kinh ác tính — Hình ảnh minh họa hội chứng an thần kinh ác tính

4. Biểu hiện lâm sàng

4.1 Các triệu chứng lâm sàng

Hội chứng an thần kinh ác tính (NMS) được xác định bởi sự liên quan của nó với một nhóm thuốc ngăn chặn sự truyền dopamine và một bộ tứ các đặc điểm lâm sàng đặc biệt: sốt, cứng nhắc, thay đổi trạng thái tâm thần và mất ổn định tự chủ.

Các triệu chứng điển hình của bệnh bao gồm:

Thay đổi trạng thái tâm thần: là triệu chứng ban đầu ở 82% bệnh nhân. Điều này thường xuất hiện ở dạng mê sảng kích động với sự nhầm lẫn hơn là rối loạn tâm thần. Dấu hiệu catatonia và đột biến có thể nổi bật.Sau tiến triển thành bệnh não sâu với choáng váng và cuối cùng là hôn mê.
Cứng cơ – bắp: điển hình bởi sự chuyển động cứng nhắc của các chi. Ngoài ra, có thể gặp các vận động bất thường khác như run (xuất hiện ở 45 – 92% số trường hợp). Bệnh nhân cũng có thể có rối loạn nuốt, chảy nước bọt,….
Tăng thân nhiệt: là một triệu chứng xác định theo nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán. Nhiệt độ hơn 38 ° C là điển hình (87 phần trăm), nhưng nhiệt độ thậm chí cao hơn, lớn hơn 40 ° C, là phổ biến (40%). Sốt có thể là triệu chứng ít nhất quán hơn ở bệnh nhân NMS liên quan đến thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai.
Mất ổn định thần kinh tự chủ: biểu hiện bằng nhịp tim nhanh (88%), huyết áp cao (61 – 77%) và thở nhanh (73%). Rối loạn nhịp tim cũng có thể xảy ra.

4.2 Các xét nghiệm

CK huyết thanh tăng cao: là xét nghiệm điển hình trong hội chứng an thần kinh ác tính. Mức độ tăng CK tương quan với mức độ nghiêm trọng và tiên lượng của bệnh.

Một số xét nghiệm không điển hình khác:

Tăng số lượng bạch cầu.
Tăng nhẹ lactate dehydrogenase, phosphatase kiềm và transaminase gan.
Các bất thường về điện giải: hạ canxi máu, hạ đường huyết, hạ natri máu và tăng natri máu, tăng kali máu và nhiễm toan chuyển hóa.
Nồng độ sắt trong huyết thanh thấp.

5. Điều trị bệnh

5.1 Nguyên tắc chung

Việc quản lý bệnh nhân NMS nên dựa trên hệ thống phân cấp mức độ nghiêm trọng lâm sàng và độ chắc chắn chẩn đoán. Khi các biểu hiện nghiêm trọng, cần theo dõi và điều trị đơn vị chăm sóc đặc biệt.

Ngừng tác nhân gây bệnh: loại bỏ tác nhân gây bệnh là phương pháp điều trị quan trọng nhất trong NMS. Các thuốc hướng tâm thần (lithium, liệu pháp kháng cholinergic, thuốc serotonergic) cũng nên được dừng lại nếu có thể.

Chăm sóc hỗ trợ, bao gồm:

Mất nước và điện giải.
Suy thận cấp liên quan đến tiêu cơ vân.
Rối loạn nhịp tim.
Nhồi máu cơ tim.
Bệnh cơ tim.
Suy hô hấp do cứng thành ngực, viêm phổi hít, thuyên tắc phổi.
Huyết khối tĩnh mạch sâu.
Giảm tiểu cầu.
Đông máu nội mạch lan tỏa.
Huyết khối tĩnh mạch sâu.
Co giật do tăng thân nhiệt và rối loạn chuyển hóa.
Suy gan.
Nhiễm trùng huyết.

5.2 Điều trị cụ thể

Tiếp cận ban đầu thường dử dụng các thuốc benzodiazepin (lorazepam hoặc diazepam) cùng với dantrolene trong trường hợp cứng cơ từ trung bình đến nặng với CK tăng cao; Bromocriptine hoặc amantadine cũng có thể được thêm vào cho bệnh nhân bị bệnh từ trung bình đến nặng.

Lorazepam, một loại thuốc benzodiazepine, được sử dụng 1 đến 2 mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi bốn đến sáu giờ.

Diazepam được dùng 10 mg tiêm tĩnh mạch mỗi tám giờ.

Ngoài việc giảm kích động, các thuốc benzodiazepin, đặc biệt là diazepam, cũng có thể có tác dụng giãn cơ.

Dantrolene là một thuốc giãn cơ xương tác động trực tiếp và có hiệu quả trong điều trị tăng thân nhiệt ác tính (MH). Liều 1 đến 2,5 mg / kg tiêm tĩnh mạch thường được sử dụng ở người lớn và có thể được lặp lại với liều tối đa 10 mg / kg / ngày. Hiệu quả bao gồm giảm sinh nhiệt cũng như độ cứng của các cơ trong vòng vài phút sau khi dùng. Có nguy cơ liên quan đến nhiễm độc gan, và nên tránh dantrolene nếu xét nghiệm chức năng gan bất thường. Trong khi một số người khuyên bạn nên ngừng dùng thuốc sau vài ngày, những người khác đề nghị tiếp tục trong 10 đến 14 ngày sau đó giảm dần để giảm thiểu nguy cơ tái phát.
Bromocriptine, một chất chủ vận dopamine. Nó được dung nạp tốt ở bệnh nhân tâm thần. Liều 2,5 mg (qua ống thông mũi dạ dày) mỗi sáu đến tám giờ được chuẩn độ lên đến liều tối đa 40 mg / ngày. Người ta đề nghị rằng điều này nên được tiếp tục trong 7 đến 14 ngày sau khi NMS được kiểm soát và sau đó giảm dần.
Amantadine có tác dụng dopaminergic và kháng cholinergic và được sử dụng thay thế cho bromocriptine. Liều khởi đầu là 100 mg uống hoặc qua ống dạ dày và được chuẩn độ lên trên khi cần thiết đến liều tối đa 200 mg mỗi 12 giờ.
Liệu pháp sốc điện (ECT) thường được dành riêng cho những bệnh nhân không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác hoặc trong đó cần điều trị hướng tâm thần không dùng thuốc. Tuy nhiên, không có dữ liệu nào cho thấy kết quả điều trị ưu viết của phương pháp này.