Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) (infective endocarditis) là nhiễm khuẩn màng trong của tim do vi khuẩn hoặc vi nấm, và một số trường hợp hiếm do Chlamydia hay Rickettsia.
1. Định nghĩa
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) (infective endocarditis) là nhiễm khuẩn màng trong của tim do vi khuẩn hoặc vi nấm, và một số trường hợp hiếm do Chlamydia hay Rickettsia. Nhiễm khuẩn màng trong của động mạch (shunt động – tĩnh mạch, ống động mạch còn tồn tại, hẹp eo động mạch chủ) tuy gọi đúng tên là viêm nội mạc động mạch nhiễm khuẩn (infective endarteritis) nhưng về lâm sàng và bệnh học cũng giống VNTMNK.
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
2.Khoảng thời gian điều trị
Xu hướng điều trị kháng sinh trong thời gian ngắn còn tranh cãi.
Thời gian đi ều trị khác nhau tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm khuẩn và các vi khuẩn gây bệnh. Điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch nên được duy trì trong ít nhất 2 tuần và thông thường từ 4 – 6 tuần. Sau đó, bệnh nhân cần được đánh giá lại tình trạng nhiễm khuẩn.
Sau khi hoàn tất liệu trình kháng sinh tiêu chuẩn như trên, nếu lâm sàng ổn định và không có chỉ định phȁu thuật
Tư vấn dự phòng VNTMNK cho các bệnh nhân đã có tiền sử VNTMNK. Theo dõi lâu dài các bệnh nhân có tổn thương van do VNTMNK.
3. Theo dõi điều trị
Bệnh nhân cần được theo dõi liên tục trong quá trình nằm viện và cả sau khi xuất viện để phát hiện sớm các tình trạng VNTMNK tiến triển (không/ kém đáp ứng) hoặc VNTMNK tái phát.
3.1 Theo dõi trên lâm sàng Bệnh cảnh của VNTMNK tiến triển
Nguyên nhân: Kháng thuốc, nhiễm khuẩn đồng mắc (qua đường truyền tĩnh mạch, miệng, mũi họng, phân, nước tiểu…), thuyên tắc mạch do nhiễm khuẩn.
Các dấu hiệu của nhiễm khuẩn kéo dài , sốt dai dẳng , sự tồn tại lâu dài của các triệu chứng hệ thống.
Sốt dai dẳng cũng có thể do dị ứng kháng sinh (thường gặp với Penicillin): Biểu hiện giảm số lượng bạch cầu, tăng bạch cầu ái toan, protein niệu. Khi đó, cần cân nhắc thay đổi hoặc dừng kháng sinh trong 2 – 3 ngày.
Tiếng thổi mới ở tim hoặc dấu hiệu của suy tim nặng lên. Có dấu hiệu tiến triển của bệnh cảnh thuyên tắc mạch mới.
Các biến chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Biến chứng thần kinh: xuất hiện ở 15- 30% bệnh nhân bị VNTMNK (đặc biệt do S.aureus), trong đó phần lớn là thuyên tắc mạch do cục sùi bắn đi. Khi đã có biến chứng thuyên tắc mạch não, cần tiến hành phȁu thuật tim sớm (nếu có chỉ định); trừ khi bệnh nhân đang bị hôn mê hoặc có, bằng chứng xuất huyết não trên phim chụp CT hoặc CHT. Khi bệnh nhân có xuất huyết nội sọ, việc phȁu thuật nên cân nhắc lùi lại ≥ 1 tháng.
Phình mạch do nhiễm khuẩn (vi phình mạch hình nấm): các dấu hiệu trên lâm sàng khá đa dạng: thiếu hụt thần kinh, đau đầu, lȁn lộn, các cơn co giật… Chụp CT hoặc CHT sọ não giúp chẩn đoán xác định với độ nhạy và độ ,đặc hiệu cao. Vỡ vi phình mạch hình nấm cần được cân nhắc, điều trị bằng can thiệp thủ thuật nội mạch hoặc phȁu thuật thần kinh cấp. Nếu chưa vỡ, bệnh nhân phải được theo dõi sát bằng việc lặp lại CT/ CHT sọ não kết hợp liệu pháp kháng sinh tích cực; trong trường hợp bệnh nhân đã có chỉ định phȁu thuật tim sớm thì can thiệp nội mạch nên được cân nhắc trước phȁu thuật.
Biến chứng ở lách: Tường gặp thiếu máu lách do thuyên tắc mạch, đa số không có triệu chứng. Nếu trên một bệnh nhân có sốt dai dẳng, sốt tái phát, đau bụng và nhiễm khuẩn huyết cần nghĩ đến áp xe lách, dù khá hiếm gặp. Chẩn đoán xác định bằng CT, CHT hoặc siêu âm lách; điều trị bằng liệu pháp kháng sinh tích cực và dȁn lưu ổ áp xe, chỉ định phȁu thuật khi liệu pháp nội khoa kém đáp ứng hoặc ổ áp xe quá lớn.
Viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim: viêm cơ tim thường liên quan đến việc hình thành ổ áp xe và các đáp ứng miễn dịch, việc xuất hiện các rối loạn nhịp thất gợi ý có tổn thương cơ tim kèm theo, thường tiên lượng kém. Tràn dịch màng ngoài tim có thể gặp, gợi ý VNTMNK đang tiến triển. Tràn mủ màng ngoài tim hiếm gặp và cần phải dȁn lưu.
Rối loạn dȁn truyền trong tim: xuất hiện ở 1 – 15% các trường hợp (chủ yếu là rối Joạn nhịp chậm), liên quan đến tiên lượng xấu và nguy cơ tử vong cao;r thường do tổ chức nhiễm khuẩn lan rộng đến vùng dȁn truyền. Trong trường hợp xuất hiện các rối loạn nhịp nhanh, gợi ý biến cố thuyên tắc ĐMV do cục sùi bắn đi.
Các biểu hiện ở hệ cơ xương khớp: Các triệu chứng đau khớp, đau cơ, đau lưng thường’ gặp. Thấp khớp có thể là biểu hiện đầu tiên của VNTMNK, dễ gây lạc hướng trong chẩn đoán. Nếu bệnh nhân có đau cột sống, cần nghĩa đến biến chứng viêm tủy xương cột sống. Ngoài ra có thể gặp viêm khớp ngoại biên, viêm cột sống dính khớp,…
Suy thận cấp: gặp ở 6 – 30% bệnh nhân VNTMNK. Nguyên nhân có thể do: phức hợp miễn dịch vaviêm cầu thận viêm mạch; thuyên tắc động mạch thận; rối loạn huyết động do suy tim nặng lên, shock nhiễm trùng, sau phȁu thuật tim; độc tính do dùng kháng sinh kéo dài (vancomycin, aminoglycoside); độc tính do thuốc cản quang.
5.2 Theo dõi trên cận lâm sàng
Siêu âm tim
Siêu âm tim thường xuyên (hàng tuần) để xác định đáp ứng điều trị, nhất là khi các dấu hiệu lâm sàng khá thầm lặng, sự phá hủy van và tiến triển của áp xe, tổ chức sùi trong buồng tim.
Đầu đường truyền tĩnh mạch đặt dài ngày thường xuất hiện các fibrin “hình lá”, có thể nhìn thấy trên siêu âm qua thực quản: Khi đó nên thay đổi đường truyền và lấy bệnh phẩm đầu đường truyền để nuôi cấy.
Hình ảnh “sùi” có thể không phải do nhiễm khuẩn có thể không do nhiễm khuẩn .
Điện tâm đồ
Cần làm điện tâm đồ hàng ngày nếu phát hiện block nhĩ – thất hoặc rối loạn dȁn truyền gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn đang lan rộng.
Xét nghiệm vi sinh
Cấy máu lặp lại (đặc biệt chú ý nếu bệnh nhân vȁn còn sốt).
Kết quả kháng sinh đồ cần làm MIC với aminoglycosid và vancomycin, lựa chọn liều kháng sinh thích hợp. Chú ý: Gentamycin có thể gây độc tính trên tai nếu sử dụng kéo dài.
Các xét nghiệm khác
Tổng phân tích nước tiểu thường xuyên. Theo dõi chức năng gan, thận thường xuyên.
Theo dõi CRP thường xuyên, máu lắng mỗi 2 tuần.
Tổng phân tích tế bào máu thường xuyên, tăng hemoglobin và bạch cầu giảm trở về ngưỡng bình thường là gợi ý điều trị thành công.
Nên đ ịnh lượng m ag ie huyết thanh khi điều trị G entamycin.
Chụp phim CT, CHT được cân nhắc trong các trường hợp cần đánh giá biến chứng của VNTMNK.
Leave a Reply