Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) (infective endocarditis) là nhiễm khuẩn màng trong của tim do vi khuẩn hoặc vi nấm, và một số trường hợp hiếm do Chlamydia hay Rickettsia.
1.Định nghĩa
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) (infective endocarditis) là nhiễm khuẩn màng trong của tim do vi khuẩn hoặc vi nấm, và một số trường hợp hiếm do Chlamydia hay Rickettsia. Nhiễm khuẩn màng trong của động mạch (shunt động – tĩnh mạch, ống động mạch còn tồn tại, hẹp eo động mạch chủ) tuy gọi đúng tên là viêm nội mạc động mạch nhiễm khuẩn (infective endarteritis) nhưng về lâm sàng và bệnh học cũng giống VNTMNK.
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
2. Cận lâm sàng chẩn đoán
| Cận lâm sàng | Chú ý |
|
Cấy máu |
– Càng sớm càng tốt, trước khi sử dụng kháng sinh, không phụ thuộc vào sốt.
– Tất cả các bệnh nhân cần được cấy máu tối thiểu 3 lần, mỗi lần 2 vị trí khác nhau, cách ít nhất 30 phút, trước khi điều trị kháng sinh; tối thiểu lấy được 10ml máu/chai, bệnh phẩm cần được nuôi cấy trong cả môi trường kỵ khí và hiếu khí. – Ở những bệnh nhân đang điều trị kháng sinh, xem xét trì hoãn liều điều trị tiếp theo để cấy máu. – Khi đã xác định được căn nguyên vi khuẩn, có thể cấy máu lại sau 48 – 72 giờ để đánh giá hiệu quả điều trị. – Cần yêu cầu nuôi cấy kéo dài (cấy nấm) trên những bệnh nhân nghi ngờ VNTMNK trên van nhân tạo, có tiền sử dùng thuốc đường tĩnh mạch, những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. |
|
Siêu âm tim |
– Siêu âm tim qua thành ngực (SATQTN) có thể quan sát, đánh giá được các tổn thương van tim (thường gặp hở van) và/hoặc hình ảnh tổ chức sùi kích thước > 2 mm.
– Siêu âm đánh giá các biến chứng: Thủng/ rách lá van, đứt dây chằng cột cơ, tổn thương vòng van, hở cạnh chân van. – Siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ) nhạy hơn cho tổn thương áp xe gốc động mạch chủ và van hai lá, thường áp dụng khi siêu âm qua thành ngực mờ. SATQTQ cũng được chỉ định trên những bệnh nhân đang mang vật liệu nhân tạo (van tim, thiết bị cấy ghép trong tim). – Siêu âm tim bình thường cũng không loại trừ được chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. – SATQTN hoặc SATQTQ nên lặp lại sau 5 – 7 ngày trong trường hợp SATQTQ ban đầu cũng không quan sát thấy tổ chức sùi nhưng trên lâm sàng vȁn có nghi ngờ. |
|
Công thức máu |
Thiếu máu hồng cầu đẳng sắc (cần loại trừ các nguyên nhân thiếu máu khác), tăng bạch cầu đa nhân trung tính, có thể có giảm tiểu cầu. |
|
Ure và điện giải |
Suy thận, có thể kèm theo rối loạn điện giải (cần kiểm tra điện giải nhiều lần trong quá trình điều trị). |
|
Chức năng gan |
Có thể tăng ALT, AST, GGT. |
|
Máu lắng/CRP |
Tăng trong pha cấp của nhiễm khuẩn. |
|
Nước tiểu |
– Hồng cầu niệu vi thể, có thể có protein niệu.
– Cấy nước tiểu nếu có nghi ngờ nhiễm khuẩn đường tiết niệu. |
|
Miễn dịch |
– Tăng đa dòng Ig huyết thanh, bổ thể. |
|
Điện tâm đồ |
– Block nhĩ thất hoặc rối loạn dȁn truyền (hay gặp trong áp
xe gốc động mạch chủ). – Biến đổi không đặc hiệu ST/T. – Nhồi máu cơ tim cấp (hiếm gặp). |
|
X-quang ngực |
Có thể bình thường hoặc dấu hiệu của phù phổi nếu suy tim cấp. Ngoài ra có thể tìm thấy các tổn thương nhiễm khuẩn đa ổ tại phổi hoặc các dấu hiệu do thuyên tắc nhiễm khuẩn (VNTMNK van ba lá). |
|
Cộng hưởng từ |
– Đánh giá tổ chức cạnh van, giả phình gốc động mạch chủ
và rò. – Phát hiện các tổn thương ở não ở những bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng. |
|
Khám răng hàm mặt |
Tất cả bệnh nhân nên được chụp phim X-quang răng toàn cảnh và có ý kiến của nha sĩ. |
|
Khám da |
Phát hiện các tổn thương da bất kỳ vị trí nào có khả năng nhiễm khuẩn. |
|
Thông khí/tưới máu V/Q scan |
Phát hiện tắc mạch phổi trong trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn các van bên phải. |
|
Phản ứng huyết thanh |
Kết tủa Aspergillus; kháng thể Candida (tăng hiệu giá); test ngưng kết bổ thể đặc hiệu cho Coxiella burnetii, Chlamydia; kháng thể Brucella agglutinins, Legionella, Bartonella. |
| Siêu âm ổ bụng, mạch tạng, chi, cảnh | – Tìm ổ nhiễm trùng trong ổ bụng (nếu có).
– Đánh giá các biến cố tắc mạch do cục sùi bắn đi. |
|
Chụp động mạch vành |
– Chẩn đoán và can thiệp trong trường hợp nghi ngờ có biến cố tắc động mạch vành cấp do cục sùi bắn đi.
– Chụp động mạch vành trước mổ trên những bệnh nhân có nguy cơ của bệnh lý động mạch vành kèm theo. |
Bệnh cảnh lâm sàng của VNTMNK rất đa dạng, không đặc hiệu và khó chẩn đoán.
Cần nghĩ đến VNTMNK ở bệnh nhân có sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân, thiếu máu, dấu hiệu tổn thương tim (như tiếng thổi mới xuất hiện), nhiễm khuẩn huyết và tắc mạch.
3. Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK của Duke sửa đổi
Được phát triển vào năm 1994, đã được sửa đổi và bổ sung năm 2000, có độ đặc hiệu 99% và độ nhạy khoảng 92%.
3.1 Tiêu chuẩn chính: Hai tiêu chuẩn
Cấy máu dương tính:
Phân lập được lọa i khuẩn điển hình gây VNTMN K từ 2 mȁu cấy máu riêng biệt:
Strep. viridans, S trep. bovis, nhóm HACEK (gồm Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, và Kingella spp.), Staphylococcus aureus , hoặc Enterococci mắc phải từ cộng đồng mà không có ổ nhiễm khuẩn nguyên phát.
Cấy máu dương tính dai dẳng:
Dương tính ≥ 2 mȁu cấy máu lấy cách nhau > 12 giờ, hoặc
Cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mȁu cấy máu riêng biệt (mȁu đầu và mȁu cuối lấy cách nhau ít nhất 1 giờ).
Một mȁu cấy máu dương tính với Coxiella Burnetii hoặc nồng độ kháng thể IgG pha 1 cho C. Burnetti > 1:800.
Hình ảnh học dương tính (*):
Siêu âm tim dương tính:
Tổ chức sùi di động trong buồng tim. Áp xe, giả phình, rò.
Hở cạnh chân van tim nhân tạo mới. Hở van mới xuất hiện.
3.2 Tiêu chuẩn phụ: 5 tiêu chuẩn
- Bệnh nhân có nguy cơ VNTMNK (Bảng 7.1) hoặc sử dụng thuốc đường tĩnh mạch. Sốt > 38 độ C.
- Tổn thương mạch máu: Thuyên tắc động mạch hệ thống, thuyên tắc động mạch phổi nhiễm khuẩn, phình động mạch hình nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, tổn thương Janeway.
- Các dấu hiệu miễn dịch: Viêm cầu thận, nốt Osler, vết Roth, yếu tố dạng thấp (+).
- Bằng chứng nhiễm khuẩn: Cấy máu dương tính nhưng không đáp ứng được tiêu ch uẩn chính hoặc có bằng chứng huyết thanh học về vi khuẩn phù hợp với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
6. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán VNTMNK chắc chắn: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ hoặc 5 tiêu chuẩn phụ
Chẩn đoán VNTMNK có khả năng: 1 tiêu chuẩn chính + 1 tiêu chuẩn phụ hoặc 3 tiêu chuẩn phụ.
Chẩn đoán Joại trừ VNTMNK: Có chẩn đoán thay thế khác; các triệu chứng th uyên giảm sau ≤ 4 ngày dùng9 kháng sinh; k hông có bằng chứng giải phȁu của VNTMNK trên phȁu thuật hay giải phȁu bệnh; k hông có tiêu chuẩn nghi ngờ VNTMNK như trên.
(*) Khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu năm 2015 có đưa thêm hai tiêu chuẩn trong mục chẩn đoán dựa trên hình ảnh học:
Hoạt động bất thường quanh vị trí đặt van nhân tạo phát hiện bởi PET/CT với 18F-FDG (áp dụng cho van nhân tạo đã được thay trên 3 tháng) hoặc SPECT/CT với bạch cầu được đánh dấu phóng xạ.
Các tổn thương cạnh chân van được xác nhận bởi CLVT tim.
Leave a Reply