Phẫu thuật đóng rò trực tràng-niệu quản

Rò trực tràng – niệu quản (RTTNQ) là một thông thương bất thường giữa trực tràng và niệu quản, khí hoặc phân từ trực tràng thông qua niệu quản vào bàng quang cũng như nước tiểu chảy qua lỗ hậu môn. RTTNQ có thể là hậu quả của một chấn thương trong sản khoa, bệnh Crohn hoặc bệnh viêm ruột khác, xạ trị ung thư ở vùng tiểu khung, hoặc một biến chứng sau phẫu thuật ở vùng tiểu khung. Hầu hết RTTNQ cần phải được điều trị bằng đóng rò trực tràng-niệu quản.

1. Chỉ định

– Rò trực tràng niệu quản điều trị bảo tồn thất bại.

2. Chống chỉ định

– Toàn trạng không cho phép can thiệp phẫu thuật: Toàn trạng không cho phép can thiệp phẫu thuật có thể được gây ra bởi nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm:

Bệnh lý tim mạch: Như suy tim, bệnh van tim, đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim.
Bệnh lý phổi: Như suy hô hấp, hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
Bệnh lý thận: Như suy thận, suy thận cấp, suy thận mạn tính.
Bệnh lý gan: Như xơ gan, viêm gan B hoặc C, ung thư gan.
Bệnh lý tiểu đường: Như tiểu đường không kiểm soát được, viêm tuyến tụy.
Bệnh lý máu: Như ung thư máu, bệnh bạch cầu, bệnh thiếu máu.
Tuổi cao: Khi cơ thể lão hóa, các cơ quan và chức năng của cơ thể suy giảm, gây ra nhiều bệnh lý và nguy cơ phẫu thuật cao.
Các bệnh lý khác: Như bệnh lý đường ruột, ung thư, bệnh lý thần kinh, bệnh lý tuyến giáp, bệnh lý liên quan đến sự trao đổi chất, bệnh lý liên quan đến hệ thống miễn dịch.

Việc đánh giá toàn trạng của bệnh nhân rất quan trọng trước khi quyết định thực hiện phẫu thuật, để đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân. Tuy nhiên, quyết định điều trị phải được đưa ra sau khi bác sĩ đã đánh giá kỹ lưỡng tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân và các yếu tố liên quan đến bệnh lý trực tràng.

– Thương tổn tại chỗ viêm nhiễm, dính nhiều, thâm nhiễm rộng…không cho phép phẫu thuật

3. Chuẩn bị

3.1. Người thực hiện:

Phẫu thuật viên ngoại chung hoặc phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa.

3.2. Phương tiện:

Bộ đại phẫu tiêu hóa, các phương tiện cần có kèm theo như dao điện, dao mổ siêu âm, phương tiện khâu, nối…

3.3. Người bệnh:

– Làm đủ các xét nghiệm chẩn đoán, chẩn đoán khả năng phẫu thuật,…

– Bồi phụ dinh dưỡng, nước – điện giải

– Đặt ống hút dạ dày nếu có dấu hiệu tắc ruột.

– Dùng kháng sinh dự phòng nếu cần thiết.

– Thụt tháo sạch đại tràng, trong phẫu thuật theo kế hoạch.

– Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ bệnh và tình trạng toàn thân, về khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, do cơ địa của người bệnh.

– Giải đáp những khúc mắc của người bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật,… trong phạm vi cho phép.

3.4. Hồ sơ bệnh án

– Hoàn thành các thủ tục hành chính theo qui định. Người bệnh và gia đình ghi hồ sơ như đã nêu ở mục 3 trên đây (ghi rõ đã được giải thích rõ ràng và hiểu về những điều bác sỹ giải thích nêu trên).

– Hoàn thiện đầy đủ các bước khám lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết để có chẩn đoán xác định bệnh (tùy thuộc các phương tiện, cơ sở y tế, nhưng cần phải có một hoặc đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định như phim chụp đại tràng có cản quang hoặc nội soi đại tràng hoặc chụp cắt lớp vi tính), đánh giá các hậu quả của bệnh như tình trạng tắc ruột, viêm phúc mạc, di căn các tạng do ung thư,…

– Đánh giá tình trạng toàn thân như tuổi, cơ địa, những bệnh mãn tính nặng phối hợp có ảnh hưởng tới cuộc phẫu thuật, trong thời kỳ hậu phẫu. Đánh giá khả năng phẫu thuật để chuẩn bị cho cuộc mổ diễn ra an toàn và hiệu quả nhất.

3.5. Dự kiến thời gian phẫu thuật:

180 phút

4. Các bước tiến hành

4.1. Tư thế:

Sản khoa

4.2. Vô cảm:

Tê tủy sống hoặc mê nội khí quản

4.3. Kỹ thuật:

– Đường mổ: Đường trắng giữa dưới rốn

– Phẫu tích tìm niệu quản 2 bên, xác định chính xác rò từ niệu quản bên nào, thường rò 1 bên nhưng tránh bỏ sót rò cả 2 niệu quản vào trực tràng.

*Về tiết niệu

– Nếu tổn thương niệu quản nhỏ có thể đặt sonde JJ, sau đó khâu kín lỗ rò

– Nếu tổn thương lớn: tùy thuộc thương tổn, tình trạng niệu quản mà thực hiện: cắt đoạn niệu quản, cắt niệu quản trồng lại niệu quản – bàng quang hoặc đưa niệu quản ra da.

*Về trực tràng

– Nếu lỗ rò nhỏ dưới 5mm có thể khâu kín ngay thì 1

– Nếu lỗ rò trung bình (5 – 10 mm)khâu lỗ rò và làm HMNT bảo vệ.

– Nếu lỗ rò lớn (trên 10 mm), tổ chức mủn… phải cắt đoạn trực tràng có lỗ rò.

5. Theo dõi và xử trí tai biến

5.1. Theo dõi:

– Trong 24 giờ đầu: Theo dõi tình trạng toàn thân, tri giác, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở. Truyền dịch, dùng kháng sinh, thuốc giảm đau,…theo chỉ định ghi trong bệnh án.

– Truyền dịch, dùng kháng sinh trong đó phải có 1 loại kháng sinh đường tiết niệu,… theo y lệnh trong hồ sơ.

– Theo dõi lưu thông ruột, khi có trung tiện cho ăn nhẹ cháo, sữa.

– Theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu. Có thể tiểu đỏ trong 1 – 2 ngày đầu.

– Lưu sonde tiểu ít nhất 7 ngày

– Theo dõi tình trạng ổ bụng, vết mổ, toàn thân, cho người bệnh vận động sớm. Phát hiện và xử trí các biến chứng do bệnh, do phẫu thuật, do cơ địa,…

5.2. Tai biến và xử trí:

– Chảy máu trong ổ bụng: Căn cứ vào toàn trạng người bệnh, xét nghiệm máu. Nếu xác định có chảy máu tiếp diễn cần mổ lại để cầm máu

– Bục đường khâu niệu quản: Biểu hiện rò nước tiểu qua dẫn lưu bụng, sonde tiểu ít.

Trường hợp này có thể theo dõi nếu như không có biểu hiện viêm phúc mạc

– Tắc ruột sớm sau mổ: Theo dõi tình trạng diễn biến, hút sonde dạ dày, bồi phụ nước điện giải. Nếu cần thiết phải mổ lại kiểm tra và giải quyết nguyên nhân.

Nguồn tham khảo: Bộ Y tế