Van tim nhân tạo và lưu ý trong điều trị

Van tim nhân tạo là một thiết bị y tế được cấy ghép vào trong cơ thể để thay thế van tim bị hỏng. Van tim nhân tạo giúp duy trì lưu lượng máu và đảm bảo hoạt động của tim. Thiết bị này đã giúp nhiều bệnh nhân có thể sống sót và khôi phục sức khỏe sau khi phẫu thuật thay van tim.

1.Các dạng van nhân tạo

Van cơ học: Phổ biến nhất hiện nay là dạng van hai cánh (St Jude Medical, Carbomedic). Ngoài ra còn có dạng van bi lồng (Starr-Edwards) hoặc van đĩa (Medtronic Hall)

Van sinh học: Van tim lợn có giá đỡ hay không có giá đỡ (Van Porcine) hoặc van cấu tạo từ màng tim bò (Carpentier- Edwards).

Van người: Van người từ người hiến tạng được bảo quản, van tự thân (van động mạch phổi – phȁu thuật Ross).

Van tim nhân tạo

1.1 Van cơ học

Nguy cơ hỏng cấu trúc van là rất nhỏ. Nguy cơ phȁu thuật lại không do hỏng cấu trúc van khoảng 5% suốt đời kể từ lúc thay van.

Nguy cơ gây huyết khối, do vậy yêu cầu dùng chống đông kháng vitamin K suốt đời và có thể phải dùng thêm aspirin nếu nguy cơ huyết khối cao. Thậm chí với PT-INR đạt đích điều trị, vȁn có tỷ lệ khoảng 2 – 4% hàng năm, có nguy cơ bị huyết khối hoặc xuất huyết bao gồm cả đột quỵ não.

1.2 Van sinh học

Van nhân tạo sinh học hoặc van người không yêu cầu chống đông nhưng không bền như van cơ học. Tỷ lệ bị suy chức năng van, hỏng van sau 15 năm là 5 – 20%. Tỷ lệ này phụ thuộc độ tuổi bệnh nhân, bền nhất ở người già.

Nguy cơ huyết khối hàng năm là 0,5%. Van sinh học hay bị chênh áp cao qua van sau phȁu thuật nhiều hơn van cơ học đặc biệt ở những van kích thước nhỏ.

Các loại van nhân tạo khác nhau có cấu tạo riêng biệt và diện tích lỗ hiệu dụng khác nhau.

2. Mục tiêu PT-INR

 Mục tiêu PT-INR trong van cơ học

Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân: Van hai lá, van ba lá cơ học, tiền sử huyết khối, thuyên tắc, rung nhĩ, hẹp van hai lá các mức độ, LVEF < 35%.

Nguy cơ huyết khối thấp: Van Carbomedics, Medtronic Hall, ATS, Medtronic Open-Pivot, St Jude Medical, On-X, Sorin Bicarbon.

Nguy cơ huyết khối trung bình: Những van hai cánh khác chưa đủ dữ liệu nghiên cứu. Nguy cơ huyết khối cao: Van Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards Bjork-Shiley.

 3. Xử trí quá mức chống đông và chảy máu liên quan đến thuốc chống đông kháng Vitamin K (VKA)

Thuốc chống đông kháng Vitamin K giúp duy trì hoạt động của van tim nhân tạo, và cần được duy trì ở mục tiêu điều trị một cách ổn định. Khi chỉ số PT-INR tăng cao > 6,0 thường làm tăng cao tỷ lệ xuất huyết và cần được theo dõi sát.

Nguyên tắc cơ bản trong xử trí bao gồm đánh giá tình trạng chảy máu nếu có, và đánh giá cân bằng giữa nguy cơ xuất huyết và nguy cơ huyết khối có thể gây kẹt van cơ học hoặc các biến chứng khác liên quan đến huyết khối.

3.1 Nếu đang có chảy máu

Cần đánh giá tình trạng mức độ chảy máu, vị trí chảy máu và nguy cơ tái phát. Đối với những chảy máu nặng, đe dọa tính mạng (ví dụ: Chảy máu não, xuất huyết tiêu hóa nặng) cần phải có thái độ xử trí cấp cứu

Cần ngừng VKA:

• Liều 5 – 10 mg Vitamin K1 đường tĩnh mạch (để tránh nguy cơ phản vệ, nên pha loãng trong khoảng 50 mL NaCl 0,9% hoặc Glucose 5% và truyền TM chậm trong ít nhất 20 phút).
• Truyền tĩnh mạch 2 – 4 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh cùng nhóm.
• Kiểm tra PT-INR hàng ngày cho đến khi ngừng chảy máu.

Trong trường hợp xuất huyết nhiều và ồ ạt, cần thiết lập đường truyền trung tâm, đảm bảo huyết động. Truyền bổ sung hồng cầu. Tiến hành các biện pháp cầm máu nếu có thể (Nội soi dạ dày cầm mau…).

Thời điểm sử dụng lại thuốc chống đông sau xuất huyết nặng chưa có khuyến cáo cụ thể mà phụ thuộc vào nguy cơ tái phát, vị trí xuất huyết, nguyên nhân gây xuất huyết cũng như nguy cơ huyết khối.

3.2 Nếu không có chảy máu

• PT-INR <6,0: Tạm ngừng VKA trong 1 – 2 ngày. Sau đó bắt đầu lại với liều thấp hơn.
• PT-INR: 6 – 10: Tạm ngừng VKA ít nhất 1 – 2 ngày. Có thể cho Vitamin K đường uống 1 – 2,5 mg nếu bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao. Uống lại VKA với liều thấp hơn khi thấy PT-INR về khoảng mục tiêu điều trị thông thường.
• PT-INR > 10 Tạm ngừng thuốc VKA vài ngày. Có thể cho Vitamin K đường uống hoặc tiêm Vitamin K1 tĩnh mạch 1 – 2,5 mg nếu bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao. Uống lại VKA với liều thấp hơn khi PT-INR về khoảng mục tiêu điều trị thông thường.

Lưu ý: Đối với bệnh nhân mang van tim nhân tạo, nên tránh dùng Vitamin K1 đường tĩnh mạch trừ khi đang có xuất huyết nội sọ đe dọa tính mạng, vì Vitamin K1 làm tăng nguy cơ huyết khối van nhân tạo sau đó. Trong trường hợp này, nên dùng huyết tương tươi đông lạnh.

3.3 Điều chỉnh thuốc VKA ở van nhân tạo cơ học quanh phẫu thuật/thủ thuật có chuẩn bị

Phȁu thuật/thủ thuật nhỏ, nguy cơ chảy máu thấp hoặc dễ kiểm soát (Ví dụ: Nhổ răng, thay thủy tinh thể), không khuyến cáo dừng VKA quanh phȁu thuật/thủ thuật.

Với phȁu thuật lớn yêu cầu PT-INR < 1,5. Dừng VKA trước phȁu thuật, bắc cầu bằng UFH (APTTs 1,5 – 2,0) hoặc LMWH (anti-Xa 0,8 – 1,2).