Van động mạch chủ có vị trí ở giữa thất trái và động mạch chủ không hoạt động bình thường. Bao gồm: hẹp van động mạch chủ và hở van động mạch chủ.Hẹp van động mạch chủ là một trong những bệnh lý van tim phổ biến nhất ở các nước phát triển, nam gặp nhiều hơn nữ, gia tăng theo tuổi, tỷ lệ mắc tới 2% ở người trên 65 tuổi. Bệnh ngày càng trở nên phổ biến do mô hình dân số già hoá và các tiến bộ trong chẩn đoán.
1. Nguyên nhân
- Mắc phải : Hẹp van ĐM chủ do vôi hóa và thoái hoá van (th ường gặp nhất), bệnh thấp tim, bệnh Paget, suy thận giai đoạn cuối.
- Bẩm sinh: Bệnh l ý van động mạch chủ hai lá van gặp với tần suất 1 – 2% trẻ sơ sinh sống. Van động mạch chủ chỉ có hai lá van sẽ dȁn đến bất thường dòng chảy qua van ĐM chủ , lâu dài sẽ làm các lá van xơ và vôi hóa, cuối cùng là giảm diện tích lỗ van.
2. Bệnh sinh
Hẹp van ĐM chủ dȁn đến tăng trở kháng tống máu của thất trái. Hẹp van ngày càng tiến triển theo thời gian dȁn tới những biến đổi cấu trúc thất trái để thích nghi. Cơ tâm thất trái ngày càng dày lên để duy trì thể tích nhát bóp, phân suất tống máu và thể tích cuối tâm trương, mặc dù chênh áp thì tâm thu giữa tâm thất trái và động mạch ngoại biên ngày càng gia tăng.
Khi tình trạng hẹp van tiếp tục tiến triển hoặc không được điều trị, quá trình phì đại cơ tim tiếp tục tiến triển, cơ tim dung nạp ngày càng kém, thể tích cuối tâm trương tăng lên mặc dù kích thước buồng tim chưa thay đổi. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái góp phần dȁn đến biểu hiện triệu chứng đầu tiên. Bên cạnh đó quá trình tái cấu trúc, xơ hóa, thiếu máu cơ tim khiến cho co bóp không còn hiệu quả.
3. Điều trị
3.1 Điều trị nội khoa
Chưa có phương pháp điều trị nội khoa nào được chứng minh là có thể ngăn ngừa quá trình tiến triển của bệnh hay cải thiện tiên lượng bệnh.
Thuốc chẹn beta giao cảm làm giảm nhu cầu oxy cơ tim và có thể cải thiện lưu lượng tưới máu vành.
Sử dụng thuốc lợi tiểu quai với liều nhỏ và theo dõi sát bệnh nhân có thể làm giảm tiền gánh và giúp giảm triệu chứng khó thở (tránh giảm thể tích tuần hoàn).
Với bệnh nhân suy tim sung huyết hoặc thất trái giãn, digoxin có thể giúp điều trị khó thở (đặc biệt là nếu bệnh nhân có rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ).
Ở bệnh nhân hẹp van ĐM chủ nặng: Tránh dùng thuốc giảm co bóp và thuốc làm giảm tiền gánh (ví dụ: Glyceryl trinitrate, thuốc ức chế men chuyển) vì những thuốc này có thể làm giảm cung lượng tim và gây triệu chứng ngất.
3.2 Chỉ định thay van
Chỉ định thay van tim ở bệnh nhân hẹp van ĐM chủ (AHA/ACC 2014)
*Thay van ĐM chủ nên cân nhắc ở hẹp van ĐM chủ giai đoạn D3 nếu tắc nghẽn tại van gần như là nguyên nhân gây ra các triệu chứng, chỉ số thể tích nhát bóp (stroke volume index) <35 mL/m2, chỉ số diện tích lỗ van ĐM chủ ≤0,6 cm2/m2 và dữ liệu được ghi nhận khi bệnh nhân có huyết áp bình thường (HATT <140 mmHg).
4.Điều trị phẫu thuật
Phȁu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả với bệnh nhân hẹp van động mạch chủ có triệu chứng.
Bệnh nhân hẹp van ĐM chủ khít có triệu chứng mất bù cấp cần được điều trị như một cấp cứu.
Nên thay van động mạch chủ cho những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ từ mức độ vừa tr ở lên chưa có triệu chứng nhưng có chỉ định phȁu thuật khác trên tim như phȁu thuật bắc cầu nối chủ vành, phȁu thuật van tim khác.
Thay van động mạch chủ là phương pháp hiệu quả (tỷ lệ tử vong quanh phȁu thuật là 1%, biến chứng sau phȁu thuật là 1%/năm tại các trung tâm có nhiều kinh nghiệm, tuy nhiên số liệu từ những nghiên cứu sổ bộ quốc gia cho thấy tỷ lệ tử vong quanh phȁu thuật khoảng 3%).
Van sinh học nên được lựa chọn cho những bệnh nhân lớn tuổi, và cũng có thể được sử dụng ở những bệnh nhân trẻ tuổi nếu muốn tránh nguy cơ huyết khối hoặc xuất huyết (Ước tính khoảng 2 – 4 %/ năm).
5.Nong van động mạch chủ bằng bóng qua da
Là điều trị thay thế t ạm thời cho phȁu thuật ho ặc TAVI đối với bệnh nhân hẹp van ĐM chủ nặng.
Tiên l ượng giống như điều trị nội khoa vì biến chứng xung quanh thủ thuật (khoảng 3% tử vong và 6% nhồi máu cơ tim, hở van ĐM chủ nặng , vỡ thủng tim) và tỷ lệ tái hẹp cao (50% trong vòng 3 – 6 tháng).
5.1 Chỉ định:
Trẻ em, thanh thiếu niên hẹp van ĐM chủ van không bị vôi hoá. Bệnh n hân không phù hợp với phȁu thuật hoặc từ chối phȁu thuật.
Giải pháp điều trị tạm thời cho bệnh nhân trong lúc chờ thay van động mạch chủ qua da (T AVI) hoặc để điều trị cấp cứu cho những bệnh nhân hẹp van ĐM chủ có triệu chứng mất bù cấp trước khi tiến hành phȁu thuật.
6.Thay van động mạch chủ qua đường ống thông (TAVI)
Thay van ĐM chủ qua đường ống thông là thủ thuật xâm lấn tối thiểu như một phương pháp thay thế cho phȁu thuật thay van nhân tạo đối với những bệnh nhân hẹp van ĐM chủ nặng có chỉ định thay van.
Thủ thuật thường được tiến hành qua đường động mạch đùi, trong một số trường hợp có thể tiếp cận qua đường động mạch dưới đòn, hoặc đưa trực tiếp qua động mạch chủ thông qua một đường vào tối thiểu qua thành ngực. Van động mạch chủ nhân tạo sẽ được đặt trong lòng van tự nhiên của bệnh nhân sau khi được nong bằng bóng. Từ năm 2019, thay van động mạch chủ qua da đã được mở rộng chỉ định đến cả những bệnh nhân có nguy cơ phȁu thuật thấp đến vừa.
6.1 Chống chỉ định
Tuyệt đối
- Lâm sàng: Tiên lượng sống < 1 năm. Sự cải thiện chất lượng cuộc sống không đảm bảo do các tình trạng bệnh lý khác. Tổn thương nặng các van tim khác khi triệu chứng chỉ có thể cải thiện được bằng phȁu thuật.
- Giải phȁu không phù hợp cho kỹ thuật: Đường kính vòng van không tương xứng (< 18 mm hoặc > 29 mm), huyết khối thất trái, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nặng, khoảng cách lỗ van ĐM chủ và lỗ ĐMV quá ngắn, có mảng di động trong động mạch chủ lên hoặc quai ĐM chủ, vị trí tiếp cận (đùi, dưới đòn) không phù hợp: Đường vào, kích thước mạch gấp khúc, vôi hóa…
- Van ĐM chủ 2 lá van, 1 lá van, tổn thương van ĐM chủ do thấp.
- Hở van ĐM chủ nặng thường được loại trừ trong lựa chọn bệnh nhân làm TAVI, tuy nhiên JenaValve đang được thử nghiệm điều trị những trường hợp có hở van ĐM chủ nặng.
- Bệnh lý ĐMV không can thiệp bằng tái thông được, huyết động không ổn định, EF < 20%, bệnh phổi nặng.
Tương đối:
- Van ĐM chủ 2 lá van, 1 lá van, tổn thương van ĐM chủ do thấp.
- Hở van ĐM chủ nặng thường được loại trừ trong lựa chọn bệnh nhân làm TAVI, tuy nhiên JenaValve đang được thử nghiệm điều trị những trường hợp có hở van ĐM chủ nặng.
- Bệnh lý ĐMV không can thiệp bằng tái thông được, huyết động không ổn định, EF < 20%, bệnh phổi nặng.
Leave a Reply