Biến chứng nguy hiểm nhất của bệnh nhược cơ là suy hô hấp do yếu hoặc liệt các cơ hô hấp, dẫn đến tử vong nhanh chóng nếu không được cứu chữa kịp thời. Ngoài ra, nhược cơ cũng khiến cho người bệnh luôn cảm thấy mệt mỏi, suy kiệt, ăn uống kém, mất tập trung, ảnh hưởng cuộc sống hàng ngày của người bệnh. Vì vậy, cần chẩn đoán và điều trị đúng phương pháp.
1. Đại cương
Bệnh nhược cơ (Myasthenia gravis) là rối loạn dẫn truyền thần kinh cơ nguyên phát phổ biến nhất. Nguyên nhân thường gặp là bất thường miễn dịch mắc phải. Hiện nay bệnh nhược cơ được điều trị tương đối hiệu quả.
Tỷ lệ bệnh mắc bệnh nhược cơ tại Hoa Kỳ khoảng 14/100.000 dân. Tuy nhiên có nhiều trường hợp nhược cơ chưa được chẩn đoán, nên tỉ lệ thực tế có lẽ cao hơn. Tỷ lệ bệnh nữ cao hơn nam giới. Tuổi khởi bệnh thường gặp của nữ là 20-40 tuổi, còn ở nam là 70-80 tuổi.
2. Nguyên nhân
Là bệnh lý tự miễn do kháng thể tấn công trực tiếp vào thụ thể Acetylcholine ở màng sau synap TK cơ.
3. Chẩn đoán nhược cơ
3.1. Biểu hiện lâm sàng
Bệnh nhân nhược cơ thường đến khám bệnh vì yếu những nhóm cơ đặc hiệu, ít khi than phiền mệt mỏi toàn thân. Các rối loạn vận nhãn, sụp mí hoặc song thị, là triệu chứng đầu tiên của 2/3 bệnh nhân nhược cơ; hầu như tất cả đều có 2 triệu chứng này trong vòng 2 năm. Yếu cơ vùng hầu họng, khó nhai, khó nuốt, hoặc khó nói, là triệu chứng đầu tiên ở 1/6 bệnh nhân nhược cơ, và yếu tay chân chỉ có ở 10% bệnh nhân. Hiếm khi yếu cơ khởi đầu ở 1 nhóm cơ đơn độc như cơ cổ hoặc cơ duỗi các ngón hoặc cơ gập hông. Mức độ yếu cơ dao động trong ngày, thường ít nặng vào buổi sáng, nặng tăng dần trong ngày, đặc biệt khi vận động nhiều ở nhóm cơ bị ảnh hưởng.
3.2. Các kỹ thuật chẩn đoán
- Test thuốc kháng men acetylcholinesterase Edrophonium (Tensilon) test: Tổng liều 10 mg (1 ml) Tensilon tĩnh mạch. Khởi đầu chích 1mg (0,1ml). Nếu bệnh nhân dung nạp thuốc tốt và không thấy cải thiện sức cơ sau 45 giây, chích tiếp 3-6 mg. Sau 45 giây, nếu vẫn không có đáp ứng, có thể dùng nốt lượng còn lại trong vòng 1 phút. Đa số bệnh nhân có đáp ứng với 5 mg Tensilon, và tác dụng kéo dài 4-5 phút. Đáp ứng là hết nhìn đôi hoặc hết sụp mí. Thuốc có thể gây khó thở, rung thất và ngừng tim, phải thực hiện test trong bệnh viện, nơi có điều kiện cấp cứu nếu cần.
- Neostigmine test: chích 1,5 mg neostigmine bắp thịt. Các biểu hiện nhược cơ thuyên giảm sau 10-15, tác dụng tối đa thường sau 20 phút. Tác dụng kéo dài 2-3 giờ. Nếu test âm tính, cũng không loại trừ hẳn được bệnh nhược cơ, nhưng là một bằng chứng mạnh để nghi ngờ chẩn đoán.
- Kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine (AChR): Bảy mươi bốn phần trăm bệnh nhược cơ lan toả mắc phải và 54% nhược cơ thể mắt có kháng thể trong huyết thanh gắn kết với AChR. Nồng độ kháng thể có thể thấp ở giai đoạn khởi phát triệu chứng và tăng cao lên sau đó. Tăng nồng độ kháng thể kháng AChR ở các bệnh nhân có lâm sàng phù hợp thì giúp xác định chẩn đoán bệnh nhược cơ, nhưng nồng độ kháng thể bình thường thì không loại trừ được chẩn đoán.
- Điện cơ
Kích thích dây thần kinh lặp lại (Repetitive Nerve Stimulation – RNS): Biên độ của các phức hợp điện thế hoạt động sợi cơ (CMAP) được tạo ra do kích thích dây TK lập lại thì bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ ở các bệnh nhân không có bệnh nhược cơ. Ở bệnh nhân nhược cơ, biên độ của đáp ứng thứ tư hoặc thứ năm trong chuỗi kích thích dây TK tần số thấp bị giảm ít nhất là 10% so với các đáp ứng đầu tiên. Đáp ứng suy giảm này thường gặp nhiều hơn ở các nhóm cơ gốc chi, như cơ vùng mặt, nhị đầu, tam đầu, cơ thang hơn là các cơ ở bàn tay. Đáp ứng giảm có ý nghĩa trong RNS gặp ở khoảng 60% bệnh nhân nhược cơ.
Điện cơ sợi đơn độc (Single fiber EMG): ghi riêng rẽ điện thế hoạt động của từng sợi cơ. Được chỉ định khi phương pháp kích thích dây thần kinh lặp lại và định lượng kháng thể kháng thụ thể Ach âm tính.
3.3. Xét nghiệm thường quy để chẩn đoán nguyên nhân và hỗ trợ điều trị
– CT Scan ngực có cản quang để đánh giá tình trạng tuyến ức: bình thường, tăng sinh tuyến ức hoặc u tuyến ức.
– Chức năng tuyến giáp.
– Đường huyết, ion đồ, chức năng gan thận,…
3.4. Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng: bệnh bán cấp hoặc mạn tính, yếu cơ khi gắng sức, cải thiện một phần khi nghỉ ngơi.
- Test thuốc Tensilon hoặc Prostigmin dương tính.
- Điện cơ: test kích thích dây thần kinh lặp lại dương tính (trong 60% trường hợp bệnh nhược cơ)
- Kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine dương tính (trong 50-75% trường hợp bệnh nhược cơ).
3.5. Chẩn đoán phân biệt
– Viêm đa cơ: yếu cơ gốc chi liên tục, có thể đáp ứng với test prostigmin
– Bệnh cơ do cường giáp
– Liệt vận nhãn lồi mắt (Exophthalmic ophthalmoplegia): xâm lấn vào ổ mắt
– Hội chứng nhược cơ, nhược cơ do thuốc, nhược cơ do ngộ độc botulinum
– Bệnh cơ ti thể (Mitochondrial myopathies): liệt vận nhãn tiến triển kèm sụp mi và yếu cơ
– Nhược cơ + lymphoma
– Biến chứng thần kinh cơ của nhiễm HIV
– Liệt chu kỳ
3.6. Phân độ
| Phân độ nhược cơ | Osermann | Ossermann cải tiến |
| I | Nhược cơ thể mắt |
|
| IIA | Nhược cơ toàn thân nhẹ, đáp ứng tốt với thuốc kháng men cholinesterase |
|
| IIB | Nhược cơ toàn thân mức độ trung bình, ảnh hưởng nặng tới hệ cơ xương và hệ cơ thuộc hành não, có đáp ứng với thuốc nhưng không đầy đủ. |
|
| III | Nhược cơ nặng, suy hô hấp |
|
| IV | Nhược cơ nặng giai đoạn cuối. Hình ảnh giống hệt như III, nhưng tiến triển từ I sang II mất hơn 2 năm. |
*4,5: nhập viện |
4. Điều trị nhược cơ
Mục đích điều trị là cải thiện sức cơ, ưu tiên đảm bảo hô hấp đầy đủ cho bệnh nhân. Đáp ứng với điều trị thường không xảy ra sớm, cần phải theo dõi lâu dài.
4.1. Thuốc ức chế men cholinesterase (ChE)
Thuốc ức chế men ChE làm giảm hoạt động thuỷ phân AcetylCholine (ACh) của men ChE tại khe synap, do đó ACh tích tụ nhiều tại khớp TK cơ và kéo dài hiệu quả của ACh. Pyridostigmine bromide (Mestinon) và neostigmin bromid (Prostigmin) là những thuốc ức chế men ChE thường được sử dụng nhất. Pyridostigmin bromide được dùng với liều 30-60mg/4-6h, chỉnh liều tùy theo đáp ứng, không được quá 120mg/3h.
Nhu cầu ức chế men ChE thay đổi mỗi ngày, tuỳ thuộc vào tình trạng nhiễm trùng, cảm xúc, và khí hậu nóng. Bệnh nhân thường than phiền các rối loạn đường tiêu hoá: khó chịu, tiêu phân lỏng, buồn nôn, nôn ói, đau quặn bụng, và tiêu chảy. Tăng tiết trong phế quản và trong miệng là một vấn đề nghiêm trọng ở bệnh nhân khó nuốt hoặc suy hô hấp. Quá liều tại thụ thể nicotinic gây ra Cơn Nhược Cơ, một tình trạng yếu cơ toàn thân nặng và suy hô hấp trên bệnh nhân nhược cơ.
| Kháng men cholinesterase | Chỉ định: dùng cho tất cả các thể NC, cẩn thận ở người già khi dung liều cao vì nguy cơ rối loạn nhịp tim.
Pyridostigmine bromide (Mestinon) – Liều: 30-60mg/4-6h, chỉnh liều tùy theo đáp ứng (Tensilon test), không được quá 120mg/3h. Neostigmin bromid (Prostigmin) – Liều: 0,5-2, 5mg IV/IM/SC mỗi 1-3h, không được quá 10mg/ngày |
– Tác dụng: 0,5-6h.
– Trẻ em: <7mg/kg/ngày, chia làm 4-6 lần. – Trẻ em: 0,01 0,04mg/kg /IV/IM/SC mỗi 2-4h |
4.2. Cắt tuyến ức
Cắt tuyến ức được đề nghị cho hầu hết bệnh nhân nhược cơ. Đáp ứng nhiều hứa hẹn nhất thường xảy ra sau mổ 2-5 năm. Tuy nhiên đáp ứng này tương đối không thể dự đoán được, và sự suy giảm có thể vẫn tiếp tục nhiều tháng hoặc nhiều năm sau mổ. Đáp ứng tốt nhất của cắt tuyến ức khi phẫu thuật tiến hành ở người trẻ và ở giai đoạn sớm của bệnh, nhưng sự cải thiện vẫn xảy ra khi bệnh đã xảy ra trên 30 năm. Các bệnh nhân khởi bệnh sau 60 tuổi hiếm khi cải thiện sau cắt tuyến ức. Các bệnh nhân có u tuyến ức không đáp ứng tốt như bệnh nhân không có u tuyến ức.
| PT cắt tuyến ức: từ 5-60 tuổi | Chuẩn bị trước PT:
– Điều trị tốt yếu cơ hầu họng và hô hấp – Đo VC > 15ml/kg – Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị thông thường, có thể lọc huyết tương/IVIG trước và PT trong vòng 2 tuần sau. |
– Nếu không có u tuyến ức và không thuộc nhược cơ toàn thân: trì hoãn đến 15-20 tuổi
– Đánh giá CT Scan lại sau 1 năm (6 tháng đối với u tuyến ức) – Theo dõi nồng độ kháng thể trước và sau phẫu thuật 1 tháng. |
4.3. Corticoid
Sự cải thiện đáng kể hoặc phục hồi hoàn toàn triệu chứng xảy ra ở hơn 75% bệnh nhân được điều trị bằng prednisone, và nhóm còn lại phục hồi được một phần. Phần lớn sự cải thiện xảy ra trong 6 đến 8 tuần đầu, nhưng sức cơ có thể tiếp tục tăng để phục hồi gần hoàn toàn ở những tháng sau đó. Đáp ứng tốt nhất xảy ra ở các bệnh nhân mới khởi phát triệu chứng, nhưng các bệnh nhân có triệu chứng mãn tính vẫn có thể đáp ứng. Không thể dự đoán được sự cải thiện qua mức độ nặng của bệnh. Các bệnh nhân có u tuyến ức có sự đáp ứng tuyệt vời với corticoid trước hoặc sau khi phẫu thuật lấy u.
Phần lớn đáp ứng với prednisone xảy ra khi liều điều trị mỗi ngày đạt 1 – 1,2mg/kg/ngày. Khoảng 1/3 bệnh nhân bị yếu cơ tạm thời sau khi bắt đầu điều trị prednisone, thường trong vòng 7 đến 10 ngày đầu, và kéo dài khoảng 6 ngày. Điều trị có thể bắt đầu bằng liều thấp để tránh tình trạng này; sau đó tăng liều lên dần để cho đến khi có sự cải thiện. Dùng cách này bệnh nhân có thể vẫn bị nặng lên tạm thời, và không thể dự đoán được. Bất lợi chính của dùng corticoid kéo dài chính là các tác dụng phụ của corticoid.
| Corticosterosis: | Prednisone đường uống
Khởi đầu liều thấp 10-25mg/cách ngày, tăng lên từ từ 10mg mỗi 5 ngày cho đến khi đạt liều điều trị (1-1,2mg/kg/ngày) hoặc bắt đầu thấy có đáp ứng. Giữ nguyên liều này trong 2 tháng (on-of alternator-day), sau đó giảm liều. Giảm liều chậm cho đến khi đạt liều thấp nhất có tác dụng thì dừng: Nếu >10viên/ngày: giảm 2 viên/2 tháng Nếu <10viên/ngày: giảm 1 viên/2 tháng (Có thể giảm liều nhanh hơn nếu có phối hợp thuốc ƯCMD khác) |
– 5mg prednisone # 4mg methylprednisolone
– Chú ý tác dụng phụ của corticosteroids (bù kali, bảo vệ dạ dày, bổ sung Canxi, chất đạm, chế độ ăn uống phù hợp, theo dõi đường huyết, công thức máu, chức năng gan) và chú ý bội nhiễm (lao, nấm) – Hướng xử trí khi bị TD phụ không thể dùng tiếp tục corticoid. + Ngưng corticoid + Tăng liều kháng men Thêm UCMD khác + Xem xét lọc HT |
4.4. Các thuốc ức chế miễn dịch
Azathioprine cải thiện triệu chứng ở phần lớn bệnh nhân nhưng hiệu quả này thường trễ sau khi điều trị 4 –8 tháng. Một khi bắt đầu cải thiện, nó sẽ duy trì trong suốt thời gian dùng thuốc, nhưng triệu chứng sẽ tái phát lại nếu ngừng thuốc 2 đến 3 tháng hoặc giảm liều dưới ngưỡng điều trị. Các bệnh nhân thất bại với điều trị corticoid có thể đáp ứng với azathioprine hoặc ngược lại. Một số đáp ứng tốt với điều trị phối hợp 2 thuốc hơn là đơn trị liệu. Vì đáp ứng với azthioprine xảy ra trễ, nên cả 2 thuốc có thể bắt đầu cùng lúc và sau đó giảm liều corticoid dần khi azathioprine bắt đầu có hiệu quả. Khoảng 1/3 bệnh nhân bị tác dụng phụ nhẹ liên quan với liều và chỉ cần giảm liều chứ không phải ngừng thuốc.
Mycophenolate mofetil được dùng trong điều trị nhược cơ kháng trị hoặc bệnh nhân bị tác dụng phụ của các thuốc ức chế miễn dịch khác. Liều thường dùng là 1g chia làm 2 lần trong ngày. Tác dụng phụ có thể gặp là giảm bạch cầu, tiểu cầu, thiếu máu, loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa.
| Thuốc ức chế miễn dịch | Azathioprine: 50mg/ngày (tuần đầu) tăng lên 2mg/kg/ngày. Khi kết hợp Corticosteroid + Aza >>> có thể giảm liều Corticoid nhanh hơn.
Mycophenolate mofetil: 500mg 2 lần/ngày |
– Td phụ: mệt mỏi giống cúm, giảm BC, TC, thiếu máu, tăng men gan theo dõi CTM, men gan mỗi 2 tuần/2 tháng đầu và mỗi 4 tuần/ 4 tháng kế tiếp.
– Td phụ: giảm BC, TC, thiếu máu, loét dạ dày, XHTH. |
4.5. Thay huyết tương
Thay huyết tương được dùng như là một can thiệp ngắn hạn cho các bệnh nhân có các triệu chứng nhược cơ xấu đột ngột vì nhiều lý do, để cải thiện nhanh chóng sức cơ trước phẫu thuật, và là cách điều trị định kỳ mãn tính ở các bệnh nhân kháng trị với tất các các phương pháp điều trị nhược cơ khác.
4.6. Truyền tĩnh mạch Globulin Miễn dịch (IVIG)
Nhiều nhóm nghiên cứu đã ghi nhận đáp ứng đầy hứa hẹn đối với IVIG liều cao (2grams/ kg truyền TM trong 2 – 5 ngày). Cơ chế hoạt động có thể bao gồm sự điều hoà ngược các kháng thể kháng AChR. Sự cải thiện xảy ra ở 50-100% bệnh nhân, thường bắt đầu trong vòng một tuần và kéo dài trong vài tuần đến vài tháng.
Các tác dụng phụ chính của IVIG liên quan với tốc độ truyền. IVIG được chỉ định trong điều trị nhược cơ nặng và trong chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật tuyến ức.
Xem thêm:
Nhược cơ: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị | Vinmec
Bệnh nhược cơ: Biến chứng nguy hiểm và cách điều trị | Vinmec
Nhược cơ ở phụ nữ có thai và nhược cơ trẻ em | Vinmec
Chẩn đoán và điều trị nhược cơ | Vinmec
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Wolfe GI, Gross B. Treatment Review and Update for Myasthenia Gravis. J Clin Neuromusc Dis 2004;6:54–68.
- Reddel SW. Treatment of myasthenia gravis. Aust Prescr 2007;30:156–60.
- Gilroy J. Myasthenia gravis. In Basic Neurology 3rd edn. McGrawHill 2000: 641-649.
Leave a Reply