Hở van hai lá và điều trị nội, ngoại khoa

Hở van hai lá cấp luôn có những triệu chứng cơ năng nặng nề. Khám lâm sàng ở mỏm tim thường dễ bỏ sót, do thất trái với kích thước bình thường không hề gây mỏm tim đập tăng động. Tiếng thổi tâm thu do hở van hai lá cấp tính nhiều khi không kéo dài hết thì tâm thu thậm chí có lúc không nghe thấy. Siêu âm tim qua thành ngực giúp chẩn đoán mức độ hở van hai lá, cơ chế hở van, đánh giá chức năng thất trái, chức năng thất phải và áp lực động mạch phổi….

1.Nguyên nhân

Sau nhồi máu cơ tim
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Sau thủ thuật nong van hai lá Đứt dây chằng do thoái hóa.

2.Chẩn đoán và theo dõi Biểu hiện lâm sàng:

Thường nặng nề, biểu hiện bằng triệu chứng suy tim cấp, khó thở: Hở van hai lá cấp gây tăng đột ngột thể tích nhĩ trái, khiến áp lực nhĩ trái tăng nhanh dȁn đến sung huyết phổi.

Phù phổi cấp có thể gặp khiến cho bệnh cảnh càng thêm nặng nề. Thêm vào đó, do dòng máu phụt ngược trở về nhĩ trái thông qua dòng hở van hai lá khiến cho cung lượng tim bị giảm đột ngột, lưu lượng máu qua van động mạch chủ giảm, tưới máu ngoại biên giảm dȁn đến tụt huyết áp, thậm chí sốc tim.

Khám lâm sàng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim, lan ra nách, tuy nhiên tiếng thổi có thể nhỏ, không rõ ràng do sự bất tương đồng giữa áp lực nhĩ trái tăng nhanh và áp lực thất trái chưa thay đổi khiến cho chênh áp qua van hai lá không lớn. Trong một số trường hợp có thể không có tiếng thổi tâm thu do áp lực giữa nhĩ trái và thất trái là tương đương nhau.

Hở van hai lá cấp

Hở van hai lá cấp

2.1 Siêu âm tim qua thành ngực:

Vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định , đồng thời giúp đánh giá chức năng thất trái, thất phải, áp lực động mạch phổi và cơ chế hở van hai lá.

Giúp xác định nguyên nhân gây hở van hai lá cấp như tình trạng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, rối loạn vận động vùng do nhồi máu cơ tim, đứt các dây chằng van tim do thoái hóa…

Trong một số trường hợp như dòng hở van tim lệch tâm và hẹp van tim kèm theo, siêu âm tim qua thành ngực có thể gặp khó khăn trong xác định cơ chế cũng như mức độ nặng của hở van, siêu âm tim qua thực quản có thể hữu ích để chẩn đoán xác định và chẩn đoán cơ chế hở van.

3. Điều trị

3.1 Điều trị nội khoa

Các thuốc giãn mạch như nitroglycerin hoặc nitroprusside đường tĩnh mạch: Vai trò quan trọng trong điều trị trong pha cấp. Các thuốc giãn mạch làm giảm kháng trở dòng động mạch chủ, giúp tăng lưu lượng qua van động mạch chủ và giảm lưu lượng qua dòng hở van lên nhĩ trái, do đó cải thiện cung lượng tim, giảm áp lực nhĩ trái. Tuy nhiên sử dụng các thuốc giãn mạch bị hạn chế bởi phụ thuộc huyết áp hệ thống. Chống chỉ định trong những trường hợp tụt huyết áp hoặc sốc tim.
Bơm bóng động mạch chủ ngược dòng (IABP) cũng có thể hữu ích đối với những trường hợp hở 2 lá nặng do làm giảm hậu gánh thất trái, tăng áp lực cuối tâm trương và hỗ trợ tuần hoàn hệ thống.
Các nhóm thuốc lợi tiểu giúp giảm sung huyết phổi, giảm triệu chứng khó thở và suy tim cấp.
Có thể cần các thuốc vận mạch hỗ trợ trong những trường hợp huyết áp thấp hoặc sốc tim.
Tiên lượng của bệnh nhân hở van hai lá thứ phát do bệnh tim thiếu máu cục bộ xấu hơn đáng kể so với tiên lượng của bệnh nhân hở van hai lá thứ phát do nguyên nhân khác.
Bên cạnh siêu âm tim giúp xác định nguyên nhân và độ nặng hở van, mức độ rối loạn vận động vùng và chức năng toàn bộ thất trái, các phương tiện cận lâm sàng khác giúp khảo sát nguyên nhân và đánh giá sống còn cơ tim như: siêu âm tim gắng sức, MRI tim, MSCT mạch vành, thông tim và chụp mạch vành cản quan

3.2 Điều trị ngoại khoa

Phȁu thuật van hai lá được khuyến cáo đối với những trường hợp hở van hai lá nguyên phát cấp mức độ nặng và có triệu chứng. Thông thường mức độ nặng của hở van hai lá cấp khá thay đổi, tuy nhiên những trường hợp hở van hai lá cấp mức độ vừa thường có thể thích nghi bằng cách giãn các buồng thất trái và suy tim có tăng cung lượng tim.

Hở van hai lá cấp mức độ nặng có triệu chứng thường khó thích nghi và cần can thiệp sớm để giảm triệu chứng.

Đối với các trường hợp tổn thương cơ nhú, dây chằng có thể cân nhắc sửa chữa van tim ưu tiên hơn so với thay van tim. Những tổn thương nhiễm khuẩn tại hệ thống van và dưới van cần cân nhắc thay van tim nhân tạo .

Thời điểm phȁu thuật phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và nguyên nhân gây hở van tim của bệnh nhân.

Khuyến cáo can thiệp trong hở van hai lá thứ phát (theo ACC/AHA 2020).

Nhóm	Khuyến cáo
2a	1. Phẫu thuật van hai lá là hợp lý ở bệnh nhân hở van hai lá thứ phát nặng (giai đoạn C, D) cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành để điều trị thiếu máu cục bộ tim.2. Ở bệnh nhân có hở van hai lá thứ phát nặng do rối loạn chức năng tâm thu thất trái (PSTM <50%) vẫn còn triệu chứng mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu, xem xét can thiệp kẹp van hai lá qua da nếu hình thái van trên siêu âm tim qua thực quản phù hợp (PSTM 20-50%, LVESD ≤ 70 mm, PASP ≤ 70 mmHg).
2b	1. Có thể xem xét phẫu thuật van hai lá ở bệnh nhân có hở van hai lá thứ phát nặng do dãn nhĩ trái có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (PSTM ≥50%) vẫn còn triệu chứng mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu suy tim, rung nhĩ và các bệnh lý kết hợp khác.2. Có thể xem xét phẫu thuật van hai lá ở bệnh nhân có hở van hai lá thứ phát nặng do rối loạn chức năng tâm thu thất trái (PSTM <50%) vẫn còn triệu chứng mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu suy tim.