Xạ trị là một phương pháp điều trị ung thư tiền liệt tuyến thông qua sử dụng tia phóng xạ để tiêu diệt tế bào ung thư và ngăn chặn sự phát triển của chúng. Điều trị xạ trị có thể được thực hiện thông qua các kỹ thuật  độc lập hoặc kết hợp với các phương pháp điều trị khác để đạt hiệu quả tốt nhất trong việc kiểm soát và điều trị ung thư tiền liệt tuyến.

1. Nguyên tắc xạ trị

Chỉ định xạ trị phụ thuộc vào

– Nguy cơ tái phát.

– Thời gian kỳ vọng sống thêm.

– Mục đích là điều trị triệt căn hay điều trị giảm nhẹ

– Không đủ điều kiện sức khỏe để phẫu thuật

– Nguyện vọng của ngƣời bệnh.

2. Kỹ thuật xạ trị

– Kỹ thuật: 3 D-CRT, IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy- xạ trị điều biến liều), VMAT (xạ trị điều biến thể tích), IGRT (xạ trị dƣới hƣớng dẫn hình ảnh)

– Thiết bị: máy gia tốc tuyến tính

– Liều lượng:

+ Nguy cơ thấp: 70Gy-75Gy trong 36-41 buổi vào tuyến tiền liệt ± túi tinh. Không xạ trị tiểu khung

+ Nguy cơ trung bình: 75- 80Gy. Phân liều 1,8-2,0Gy/lần, có thể xạ trị hạch chậu.

+ Nguy cơ cao: xạ trị hạch chậu – Có thể kết hợp xạ trị chiếu ngoài với xạ trị áp sát suất liều cao nạp nguồn sau.

2.1. Kỹ thuật xạ trị chiếu ngoài vào vùng chậu

Chỉ định:

– U giai đoạn T4.

– Di căn hạch chậu.

– Túi tinh bị xâm lấn.

– Người bệnh thuộc nhóm nguy cơ cao.

– Nguy cơ di căn hạch > 15%, tính theo công thức Roach: Nguy cơ di căn hạch = (2/3) × PSA + [(GS – 6) × 10]

2.2. Hai trường chiếu trước-sau và sau-trước

– Giới hạn trên: khe giữa L5-S1.

– Nếu hạch chậu (+): khe giữa L4-L5.

– Giới hạn dưới: dưới hai ụ ngồi.

– Giới hạn hai bên: 1-1,5 cm phía ngoài của khung chậu bé (che chắn đầu xƣơng đùi và cánh chậu). Trường chiếu hai bên:

– Giới hạn trên và dưới: giống như của trường chiếu trước-sau.

– Giới hạn trước: phía trước của khớp mu.

– Giới hạn sau: đi qua khe S2-S3.

2.3. Kỹ thuật xạ trị khu trú vào tuyến tiền liệt

Chỉ định:

– U giai đoạn sớm (T1, T2).

– Hạch chậu (-).

– Túi tinh không bị xâm lấn.

– Nguy cơ di căn hạch < 15%, tính theo công thức Roach.

– Người bệnh thuộc nhóm nguy cơ thấp đến trung bình.

– Người bệnh thuộc nhóm nguy cơ cao, kèm điều trị nội tiết dài hạn.

– Phối hợp liệu pháp ức chế androgen (ADT) ở ung thư tuyến tiền liệt di căn còn nhạy nội tiết nhóm nguy cơ thấp (di căn xương dưới 4 tổn thương, không di căn tạng)

Để xạ trị khu trú vào tuyến tiền liệt, có thể sử dụng các kỹ thuật xạ trị phù hợp:

+ Xạ trị chiếu ngoài (EBRT): kỹ thuật xạ trị 3D CRT (3D Conformal Radiotherapy); Xạ trị điều biến liều (IMRT), Xạ trị điều biến liều thể tích (VMAT), xạ dƣới hƣớng dẫn hình ảnh (IGRT).

+ Xạ trị mô phỏng PET/CT hoặc CT

+ Xạ trị áp sát liều cao (HDR), cấy hạt phóng xạ vào mô tuyến tiền liệt để điều trị triệt căn UTTTL giai đoạn khu trú hoặc để nâng liều xạ sau xạ trị từ ngoài (xạ trị chiếu ngoài).

2.4. Tư thế nằm của người bệnh khi thực hiện kỹ thuật mô phỏng và xạ trị

– Người bệnh thường nằm ngửa, kê gối dưới khoeo chân. Đây là tư thế nằm thoải mái nhất.

– Cũng có thể cho người bệnh nằm sấp để ruột non được đẩy lên trên, ra ngoài vùng chiếu xạ.

– Nên cho người bệnh uống nước nhiều trước khi mô phỏng và xạ trị để làm căng bàng quang.

– Khi mô phỏng nên tiêm tĩnh mạch một lượng nhỏ chất cản quang (40-50ml) để thấy rõ bàng quang và dễ phân biệt đáy tuyến tiền liệt với cổ bàng quang.

2.5. Xác định các thể tích xạ khi dùng kỹ thuật xạ trị phù hợp mô đích

GTV (Gross tumor volume – Thể tích u thô): thường không sử dụng trong xạ trị UTTTL, vì khó nhìn thấy nhân ung thư trong mô tuyến trên CLVT. Thể tích thường dùng là CTV.

– CTV (Clinical target volume – Thể tích đích lâm sàng): toàn bộ tuyến tiền liệt (thƣờng bao gồm 1/3 thể tích túi tinh) ± túi tinh (nếu túi tinh bị xâm lấn).

– BTV (biologic target volume) là thể tích đích sinh học ảnh thu được từ chụp PET/CT mô phỏng để xác định thể tích.

– PTV (Planning target volume – Thể tích đích theo kế hoạch): CTV + 1cm về mọi hướng ngoại trừ hướng ra phía sau chỉ là 8 mm.

2.6. Liều xạ tối đa trên các cơ quan quan trọng

Trực tràng: Dưới 5-10% xảy ra độc tính độ III-IV trên trực tràng nếu

– V50 (thể tích trực tràng nhận liều > 50 Gy) là 60-65%

– V60 (thể tích trực tràng nhận liều > 60 Gy) là 45-50%

– V70 (thể tích trực tràng nhận liều > 70 Gy) là 25-30%

Bàng quang:

– Toàn bộ bàng quang: < 65 Gy.

– Một phần nhỏ bàng quang: 75-80 Gy. Không quá 3% thể tích bàng quang nhận liều > 78 Gy.

– Đầu xương đùi: liều trung bình < 50 Gy.

2.7. Liều xạ và mức năng lượng chùm tia

– Phân liều mỗi ngày: 1,8 – 2Gy.

– Chọn năng lượng chùm tia tùy vào độ dày của bụng người bệnh. Thường dùng tia X mức năng lượng 6-18 MV của máy xạ trị gia tốc thẳng.

– Xạ vào vùng chậu (khi có chỉ định): 45-50 Gy.

– Sau đó xạ khu trú vào tuyến tiền liệt (± túi tinh) cho đến 70-76Gy.

– Xạ triệt để khu trú vào tuyến tiền liệt: 70-76 Gy.

– Xạ vào nền tuyến tiền liệt sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc:

+ 64-66 Gy nếu còn sót u vi thể.

+ ≥ 70 Gy nếu còn sót u đại thể. Với các kỹ thuật xạ trị mới nhƣ IMRT (Intensity modulated radiotherapy – Xạ trị điều biến liều), IGRT (Image guided radiotherapy – Xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh) có thể cho phép nâng liều xạ tại tuyến tiền liệt lên đến 80 Gy.

Xạ trị áp sát: có thể dùng kỹ thuật nạp nguồn sau suất liều cao (High dose rate afterloading brachytherapy) hoặc kỹ thuật cấy lưu các hạt iod phóng xạ (Iodine 125) vào tuyến tiền liệt.

2.8. Cấy hạt phóng xạ điều trị áp sát

Chỉ định

+ Nguy cơ thấp: cấy hạt phóng xạ điều trị áp sát đơn thuần

+ Nguy cơ trung bình: cấy hạt phóng xạ điều trị áp sát + xạ trị chiếu ngoài (40-50Gy) ± nội tiết (4-6 tháng).

– Liều xạ trị:

+ Cấy hạt phóng xạ với I-125 liều 145Gy nếu với Pd-103 liều 125Gy.

+ Cấy hạt phóng xạ sau khi xạ trị chiếu ngoài 40-50Gy: với I-125 liều 110Gy và Pd-103 liều 100Gy.

– Kỹ thuật cấy hạt phóng xạ vào khối u để điều trị ung thư tuyến tiền liệt, là sự cải tiến của xạ trị áp sát kết hợp với xạ trị chiếu trong đã đƣợc nhiều nước trên thế giới nghiên cứu áp dụng và đem lại nhiều lợi ích to lớn cho bệnh nhân. Hiện nay tại các nước phát triển nhƣ Hoa Kỳ, Đức, Nhật Bản, áp dụng cho ung thƣ tuyến tiền liệt giai đoạn sớm, khu trú.

– Cấy hạt phóng xạ điều trị UTTTL là phương pháp xạ trị đưa các hạt phóng xạ I125 kích thước nhỏ 4,5×0,8 mm phát tia gamma năng lượng thấp (35 keV), vào trong tổ chức khối u, có tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư tại chỗ mà không hoặc ảnh hƣởng rất ít tới mô lành xung quanh. Bức xạ gamma mềm của I-125 chỉ phát huy hiệu quả điều trị trong phạm vi vài milimet (mm) của các mô bệnh và không hoặc rất ít gây tổn thương các mô lành xung quanh.

Ưu điểm nổi bật của kỹ thuật này là tạo ra liều hấp thụ bức xạ cao tại khối u, trong khi cơ quan và tế bào lành chỉ phải chịu liều bức xạ rất thấp. Các hạt phóng xạ có thời gian bán rã không quá ngắn và không quá dài (chẳng hạn với I-125 là 60 ngày) nên có thể để lại các hạt phóng xạ trong lòng tuyến tiền liệt mà không cần lấy ra sau khi cấy hạt phóng xạ vào. Dưới hướng dẫn của hình ảnh siêu âm, các kim chứa hạt phóng xạ này sẽ được đâm xuyên qua da ở vùng tầng sinh môn để đưa thẳng vào trong lòng của tuyến tiền liệt. Các hạt I-125 sẽ được lưu lại trong lòng tuyến tiền liệt sau khi kim đƣợc rút ra.

– Ưu điểm của phương pháp cấy hạt phóng xạ là kiểm soát u tại chỗ cao, thời gian và liệu trình điều trị ngắn, ít biến chứng, chức năng sinh lý của nam giới (liệt dƣơng) ít hoặc không bị ảnh hưởng, tăng chất lượng cuộc sống

– Cấy hạt phóng xạ là một phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả, tăng thời gian sống thêm, tăng chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thƣ tuyến tiền liệt giai đoạn sớm

2.9. Điều trị thuốc phóng xạ 177Lu-PSMA

PSMA (prostate-specific membrane antigen) là protein xuyên màng, hay gặp ở màng tế bào ung thƣ tuyến tiền liệt. Đồng vị phóng xạ Lutetium-177 gắn với PSMA phát tia beta (E=490keV) và quãng chạy trong mô tuyến <2mm, thời gian bán rã 6,73 ngày. Thuốc phóng xạ 177Lu-PSMA sau khi đưa vào cơ thể sẽ tập trung tại các tế bào ung thư tuyến tiền liệt và phát tia bức xạ tiêu diệt khối u. Trước điều trị ngƣời bệnh đƣợc chụp 68Ga-PSMA PET/CT để đánh giá các tổn thƣơng di căn và dự báo đáp ứng điều trị. Liều thuốc 177Lu-PSMA: 3,5-8GBq, tiêm tĩnh mạch chậm, 4-6 chu kỳ, mỗi chu kỳ 6 tuần.

Nguồn tham khảo: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến tiền liệt của Bộ Y tế 2020