Tiếp cận lâm sàng trẻ nhiễm ceton do đái tháo đường

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (Diabetic ketoacidosis – DKA) là một trong các cấp cứu nội tiết thường gặp nhất. Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (ĐTĐ) là một biến chứng cấp tính, nguy hiểm, đe dọa tính mạng bệnh nhi, gây ra do thiếu hụt insulin. Ba bất thường sinh học, kết hợp chặt chẽ với nhau được thấy chỉ riêng trong tình trạng nhiễm toan ceton do đái tháo đường: Tăng đường huyết, nhiễm ceton và nhiễm toan chuyển hóa.

1. Triệu chứng lâm sàng nhiễm toan ceton do đái tháo đường

– Thường tiến triển nhanh qua một khoảng thời gian 24 giờ trước khi tới viện

– Các triệu chứng sớm nhất của tăng đường máu như đái nhiều, khát nhiều, ăn nhiều và sút cân

– Các dấu hiệu sớm của nhiễm toan ceton bao gồm buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy và tăng thông khí (thở nhanh và sâu, kiểu thở Kussmaul). Đau bụng, buồn nôn và nôn có thể do viêm tụy hoặc nhiễm trùng ổ bụng, cả hai nguyên nhân này đều có khả năng khởi phát nhiễm toan ceton do đái tháo đường.

– Mất nước toàn thể nặng với các biểu hiện da khô, giảm độ chun giãn da, khô các màng niêm mạc, nhãn cầu nhẽo, mạch nhanh, tụt huyết áp hay tình trạng sốc.

– Thường có giảm thân nhiệt (song có thể tăng thân nhiệt khi yếu tố gây mất bù là nhiễm khuẩn hoặc khi có tình trạng mất nước trong tế bào nặng)

– Khi tình trạng tăng glucose máu tồi hơn thì các triệu chứng thần kinh có thể xuất hiện và tiến triển tới các trạng thái ngủ gà, tổn thương thần kinh trung ương, trạng thái sững sờ, co giật và hôn mê

2. Triệu chứng cận lâm sàng

– Tăng glucose máu > 13,9 mmol/L (250 mg/dL), tuy nhiên glucose máu không phải lúc nào cũng tăng cao > 13,9 mmol/L trong một số trường hợp (đói ăn, có thai hoặc đã điều trị bằng insulin trước khi tới viện)

– Nồng độ thẩm thấu máu rất thay đổi nhưng thường tăng

– Có Ceton máu/niệu và nhiễm toan có tăng khoảng trống anion

– Tăng đường niệu gây lợi tiểu thẩm thấu và mất nước toàn thể nặng

– Tăng ure và creatinin máu do giảm tưới máu thận gây rối loạn chức năng thận

– K+ máu: rất thay đổi, nồng độ K+ máu có thể tăng hoặc bình thường mặc dù tổng lượng kali cơ thể thiếu hụt vào khoảng 3 – 5 mEq/kg (do thiếu hụt insulin, tăng nồng độ thẩm thấu máu và toan máu nặng đã kéo K+ ra khỏi tế bào) hoặc hạ kali máu chứng tỏ tổng lượng kali cơ thể thiếu hụt rất lớn

– Na+ máu: thường có giảm nồng độ Na+ máu. Giảm Na+ máu là do:

+ Mất Na+ do lợi tiểu thẩm thấu và nôn

+ Quan trọng hơn là do nước di chuyển từ trong tế bào ra ngoài và vào khoảng ngoại bào (nồng độ glucose máu tăng làm nồng độ thẩm thấu máu/dịch ngoại bào tăng và vượt quá nồng độ thẩm thấu dịch nội bào, đồng thời glucose lại thâm nhập vào nội bào qua màng tế bào rất chậm do thiếu hụt insulin, đã làm nước di chuyển từ nội bào ra ngoại bào theo sự chênh lệch thẩm thấu) đã làm cho nồng độ Na+ máu hạ do bị hòa loãng. Tuy nhiên, vì nồng độ glucose máu tăng cao đã làm cho nồng độ Na+ máu đo được không chính xác. Do vậy nồng độ Na+ máu có thể được hiệu chỉnh theo nồng độ glucose máu như sau:

◦ Mỗi 100 mg/dL (5,55 mmol/L) glucose máu tăng thêm sẽ làm giảm bớt 1,6 mEq/L Na+ máu. Từ đó ta có công thức tính nồng độ Na+ máu hiệu chỉnh

[Na+ hiệu chỉnh] = [Na+ máu] + 0,016 x ([glucose máu mg/dL] – 100)

hoặc

[Na+ hiệu chỉnh] = [Na+ máu] + 0,016 x ([glucose máu mmol/L] – 5,55)

– Hạ phốt-pho máu, hạ magiê máu

3. Đánh giá ban đầu

– Đánh giá ban đầu đường thở, tình trạng hô hấp, tình trạng tim mạch, tình trạng ý thức và các dấu hiệu sống, ngay sau đó:

– Thu thập các thông tin và làm các xét nghiệm/thăm dò cần thiết:
+ Tiền sử:

◦ Tiền sử bệnh đái tháo đường

◦ Tiền sử điều trị và bất cứ sự thay đổi nào gần đây trong điều trị bệnh đái tháo đường

◦ Các đợt nhiêm toan xeton do đái tháo đường trước đây

+ Bằng chứng nhiễm khuẩn và các nguyên nhân thúc đẩy khác.

+ Khí máu động mạch, ure và cereatinin máu, glucose máu, điện giải máu, công thức máu toàn phần, cấy máu và nước tiểu (nếu có thể được thì cấy cả dịch ngoáy họng), XQ phổi, điện tâm đồ

+ Xeton máu và niệu (beta-hydroxybutyrate được biến đổi thành acetoacetate trong quá trình điều trị nhiễm toan xeton do đái tháo đường. Nếu xeton được theo dõi thường xuyên thì ta sẽ thấy tình trạng nhiễm xeton máu sẽ tồi đi hơn).

+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc chọc dịch não tủy nếu có nghi ngờ tổn thương não và màng não

+ Nếu có tăng khoảng trống anion thì tìm kiếm thêm các nguyên nhân khác gây nhiễm toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion

4. Chẩn đoán nhiễm toan ceton do đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán  (DKA) theo hội đái đường nhi khoa và thanh thiếu niên quốc tế 2018:

• Hyperglycemia – Blood glucose >200 mg/dL (11 mmol/L)
• Metabolic acidosis – Venous pH <7.3 or serum bicarbonate <15 mEq/L (15 mmol/L)

Ketosis – Presence of ketones in the blood (>3 mmol/L beta-hydroxybutyrate) or urine (“moderate or large” urine ketones)

Mức độ

5. Chẩn đoán phân biệt

• Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu máu/ ĐTĐ
• Tiêu chảy mất nước
• Ngộ độc salicylate
• Hạ đường huyết