Nhiễm ceton do đái tháo đường ở trẻ em, khác biệt thế nào?

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (Diabetic ketoacidosis – DKA) là một trong các cấp cứu nội tiết thường gặp nhất. Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (ĐTĐ) là một biến chứng cấp tính, nguy hiểm, đe dọa tính mạng bệnh nhi, gây ra do thiếu hụt insulin. Ba bất thường sinh học, kết hợp chặt chẽ với nhau được thấy chỉ riêng trong tình trạng nhiễm toan ceton do đái tháo đường: Tăng đường huyết, nhiễm ceton và nhiễm toan chuyển hóa.

1. Dịch tễ

– Tần suất mắc nhiễm toan ceton do đái tháo đường là 1 lần/10,000 người/năm. Khi xem xét quần thể bệnh nhân đái tháo đường, tần suất này là 46 lần gặp/ 10,000 người đái tháo đường.

– Tuổi trung bình bị tình trạng này là khoảng 45.

– Tăng tần suất mắc nhiễm toan ceton xảy ra trong thời gian mùa lạnh với sự ghi nhận: 43% các ca nhập viện xảy ra trong thời gian từ tháng 11 đến tháng 2. Tình trạng này được giải thích là có liên quan với sự thường gặp các nhiễm khuẩn đường hô hấp trong thời gian này. -Tỷ lệ tử vong của tình trạng nhiễm toan ceton do đái tháo đường vẫn trong khoảng 5-10% từ nhiều năm nay.

-Tỷ lệ này tăng theo tuổi của bệnh nhân và phụ thuộc nhiều vào bệnh lý phối hợp hơn là vào bản thân tình trạng nhiễm toan ceton do đái tháo đường.

ĐIỂM KHÁC BIỆT Ở TRẺ NHỎ:

• Đối với trẻ càng nhỏ, khó để phát hiện các triệu chứng: tiểu nhiều, uống nhiều và sụt cân.
• Những đứa trẻ DKA không được chẩn đoán kèm thêm các bệnh lí thường gặp về hô hấp và sử dụng điều trị corticoid hoặc thuốc giao cảm làm tồi tệ thêm tình trạng có thể dẫn đến thêm tình trạng mất nước trầm trọng, toan hóa, lơ mơ hay thậm chí hôn mê
• Ở các nước phát triển, 15-70% trẻ được chẩn đoán ĐTĐ lần đầu có kèm DKA
• DKA giảm: 36% ở trẻ < 5 tuổi còn 16% ở trẻ <14 tuổi.
• Tỉ lệ này không thay đổi theo giới tính hay chủng tộc
• Chuyển hóa cơ bản và diện tích bề mặt lớn so với trọng lượng cơ thể. Tỉ lệ dịch/kg ở trẻ giảm dần khi nó càng lớn. Vì vậy, mặc dù chỉ số diện tích bề mặt là hằng định, nhưng cần sự cân chỉnh nhu cầu cơ bản theo khối lượng ở trẻ có độ tuổi khác nhau
• Sự khiếm khuyết ở hệ thần kinh tự trị của trẻ nhỏ kết hợp với khuynh hướng trẻ bị phù não, xảy ra 0.5-1% ở trẻ có DKA, và là nguyên nhân tử vong phổ biến
• Một báo cáo nói rằng tỉ lệ tử vong DKA trên dân số quốc gia (Mỹ) 0.15-0.3%. Và một khi có phù não, tỉ lệ tử vong là 20-25%; và biến chứng suy tuyến yên chiếm 10-25% ở những người sống sót. Phù não liên quan 60-90% ở những ca tử vong DKA.

2. Sinh lý bệnh nhiễm toan ceton do đái tháo đường

Các tình huống khởi phát nhiễm toan ceton do đái tháo đường luôn đi kèm với tình trạng thiếu insulin tuyệt đối hay tương đối.

Tình trạng thiếu hụt Insulin

• Thiếu hụt insulin là hiện tượng chính, cần và đủ để khởi phát một đợt nhiễm toan ceton do đái tháo đường.
• Tăng đường huyết là hậu quả của tình trạng giảm hấp thu và oxy hóa của glucose ở ngoại vi và tăng sản xuất glucose của gan do hoạt hóa quá trình phân huỷ và tân tạo glycogen. Tăng tạo ceton có liên quan với tình trạng tăng phân hủy mỡ và tăng chuyển đổi các acid béo tự do thành thể cetonic ở gan. Sử dụng ngoại vi của các thành phần này bị suy giảm do tình trạng thiếu insulin.

–       Tình trạng thiếu insulin gây một biến đổi về tỷ lệ insulin/glucagon. Biến đổi tỷ lệ này sẽ kích thích quá trình tạo ceton, cũng như quá trình tân tạo glycogen và phân hủy glycogen. Các tác động trên gan này của glucagon chỉ có thể được biểu hiện khi không có insulin. Tăng ĐH gây nên một tăng bài niệu thẩm thấu với hậu quả gây mất nước, natri và kali, tình trạng tăng ceton gây ra nhiễm toan chuyển hóa.

Tăng các hormon gây tăng đường huyết

• Có thể làm nặng thêm nữa hậu quả của tình trạng thiếu insulin song không thể gây ra toàn bộ bệnh cảnh nhiễm nhiễm toan ceton. Trong phản ứng sau khi bị một đả kích cấp tính, được tái tạo ra bằng cách truyền đồng thời catecholamine, cortisol và glucagon. Người ta thấy có tình trạng tăng đường huyết song không có tăng ceton máu.

3. Yếu tố thuận lợi

– Yếu tố chính:

+ Nhiễm trùng

+ Có bệnh cấp tính xuất hiện

+ Bỏ chích insulin hoặc chích không đủ liều

• Rối loạn tâm lý là yếu tố thuận lợi rất quan trọng gây nhiễm ceton acid ở thiếu niên
• Đôi khi không tìm được một yếu tố thuận lợi nào rõ rệt

Ø ĐTĐ type 1 có thể nhiễm ceton acid khi:

• Insulin trong cơ thể bị cạn kiệt (bệnh mới chẩn đoán, chưa điều trị), khi ngưng Insulin đột ngột (không tuân trị)
• Bệnh nhân gặp tình trạng stress: nhiễm trùng, phẫu thuật, chấn thương, cường giáp nặng hoặc có các bệnh nội tiết khác, ung thư, dùng các loại thuốc làm cản trở sự tiết Insulin…

Ø ĐTĐ type 2 có thể nhiễm ceton acid khi glucose máu chưa được điều trị ổn định kèm thêm yếu tố thuận lợi:

– Nhiễm trùng: viêm phổi, viêm màng não, nhiễm trùng đường tiêu hoá, nhiễm trùng tiết niệu, cảm cúm …
– Chấn thương: Kể cả các stress về tinh thần
– Nhồi máu cơ tim, đột quị …
– Sử dụng các thuốc có cocain …

4. Phòng ngừa toan ceton do đái tháo đường

4.1. Người bệnh
– Biết cách tự theo dõi lượng glucose máu và ceton nước tiểu
– Gặp ngay bác sĩ khi có mắc thêm một bệnh khác/ xuất hiện các triệu chứng báo trước khả năng nhiễm toan ceton: buồn nôn, sốt, đau bụng, tiêu chảy hoặc nồng độ glucose máu cao, ceton trong nước tiểu dai dẳng…

– Không tự ý giảm liều tiêm insulin/ bỏ thuốc cả khi mắc một bệnh khác

4.2   Thầy thuốc
– Thông báo cho người bệnh/ gia đình biết tình hình bệnh, cách phát hiện những triệu chứng hoặc dấu hiệu nguy hiểm cần đi khám bệnh
– Thăm khám phải tỉ mỉ để phát hiện những diễn biến bất thường của bệnh. Phân loại người bệnh theo giai đoạn bệnh để có kế hoạch chăm sóc phù hợp.