Điều trị ung thư nội mạc tử cung

Ung thư nội mạc tử cung (EC) là loại ung thư phụ khoa phổ biến nhất ở Mỹ, chiếm tới 6% ung thư ở nữ với 63.230 ca hỏi mới và 11.350 ca tử vong năm 2018. Tại Việt Nam, theo GLOBOCAN 2018 , mỗi năm có 4.150 ca mới mắc và 1.156 ca tử vong, đứng thứ 11 về tỷ lệ mắc.

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính trong ung thư nội mạc tử cung bao gồm cắt tử cung toàn bộ, vòi – buồng trứng hai bên, vét hạch chậu và hạch cạnh động mạch chủ. Phẫu thuật kết hợp hoặc không với xạ trị được tiến hành ở bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung giai đoạn khu trú. Xạ trị chiếu ngoài kết hợp xạ trị áp sát thường được dùng ở giai đoạn bệnh không mổ được. Hóa trị được sử dụng cho bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển, di căn xa.

1. Điều trị giai đoạn I ung thư nội mạc tử cung

Phương pháp điều trị là phẫu thuật, xạ trị bổ trợ (bao gồm xạ trị áp sát và/hoặc xạ trị chiếu ngoài) được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân có các yếu tố tiên lượng xấu (mô học độ 2 hoặc 3, u xâm lấn ≥50% cơ tử cung).

2. Điều trị giai đoạn II

Phương pháp điều trị là phẫu thuật sau đó xạ trị áp sát và/hoặc xạ trị chiếu ngoài. Với những bệnh nhân có độ mô học 3 cân nhắc hóa trị bổ trợ.

3. Điều trị giai đoạn III, IV

Điều trị hệ thống bao gồm hóa trị, điều trị đích và nội tiết, có hoặc không kết hợp với xạ trị chiếu ngoài xạ trị áp sát.

3.1. Xạ trị

a. Xạ trị chiếu ngoài

• Chỉ định

Bổ trợ sau phẫu thuật ung thư nội mạc tử cung xâm lấn tiểu khung +/- có di căn hạch vùng.

• Mô phỏng

Chụp mô phỏng bằng CT, MRI hoặc tốt nhất bằng PET/CT, PET/MRI.

• Kỹ thuật

Có thể dùng các kỹ thuật thường quy 3D, hoặc các kỹ thuật xạ trị tiên tiến giúp tăng hiệu quả, độ chính xác và giảm thiểu tác dụng phụ như xạ trị điều biến liều (Intensity Modulated Radiation Therapy: IMRT), xạ trị điều biến thể tích (Volumetric Modulated Arc Therapy: VMAT), xạ trị hạt nặng (Proton therapy, heavy ion).

b. Xạ phẫu

Xạ phẫu có thể bằng dao gamma cổ điển, dao gamma quay (Rotating Gamma Knife), CyberKnife…

• Nguyên lý: Liều bức xạ hội tụ tại tiêu điểm khối u với liều rất cao gây hoại tử hoặc bất hoạt tế bào u, đồng thời liều xạ tại các mô lành ở mức tối thiểu, rất ít gây tác dụng phụ cho cơ quan lành xung quanh.
• Xạ phẫu được chỉ định cho các trường hợp di căn một vài ổ (Oligometastasis) đặc biệt các trường hợp di căn não.

c. Xạ trị áp sát

Vào diện u trong các trường hợp không phẫu thuật triệt căn hoặc tăng liều xạ sau khi xạ trị chiếu ngoài.

3.2. Hóa trị

Các phác đồ thường sử dụng:

Carboplatin – paclitaxel

Paclitaxel 175mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1 Carboplatin: AUC 5-6, truyền tĩnh mạch ngày 1 Chu kỳ 21 ngày.

Cisplatin – doxorubicin

Doxorubicin 60mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1 Cisplatin 50mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Chu kỳ 21 ngày.

Cisplatin – doxorubicin – paclitaxel

Doxorubicin 45mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1

Cisplatin 50mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1 Paclitaxel 160mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 2.

Chu kỳ 21 ngày.

Carboplatin – docetaxel

Docetaxel 60-75mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1

Carboplatin: AUC 5-6, truyền tĩnh mạch ngày 1 Chu kỳ 21 ngày.

Ifosfamide – paclitaxel

Paclitaxel 135mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1 Ifosfamide 1,6g/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2, 3 Chu kỳ 21 ngày.

Cisplatin – ifosfamide

Cisplatin 20mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1-4

Ifosfamide 1,5g/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1-4

Mesna 120mg/m² da, truyền tĩnh mạch liều bolus trong 15 phút Mesna 1,5 g/m² da, truyền tính mạch liên tục ngày 1-5.

Chu kỳ 21 ngày.

Carboplatin – paclitaxel – bevacizumab

Paclitaxel 175mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Carboplatin: AUC 5, truyền tĩnh mạch ngày 1

Bevacizumab 15mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Everolimus – letrozole

Everolimus: uống 10mg/ngày Letrozole: uống 2,5mg/ngày.

Hóa trị đơn chất

• Cisplatin: 50mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.
• Carboplatin: 400mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.
• Doxorubicin: 60mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 28 ngày.
• Liposomal doxorubicin: 50mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 28 ngày
• Paclitaxel: 110-200mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày
• Albumin-paclitaxel
• Topotecan: 1,5mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1-5, chu kỳ 21 ngày.
• Bevacizumab: 15mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.
• Temsirolimus٭: 25mg, truyền tĩnh mạch hàng tuần.
• Docetaxel: 36mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, chu kỳ 28 ngày

• Ifosfamide: 2g/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1-3, chu kỳ 21 ngày. Mesna tổng 2g chia 4 lần, truyền tĩnh mạch trong 15 phút trước và sau 4 giờ, 8 giờ, 12 giờ truyền Ifosfamide.
• Gemcitabine 1.000mg/m² truyền tĩnh mạch ngày 1,8, 15, chu kỳ 28 ngày.

3.3. Điều trị nội tiết

Liệu pháp nội tiết được sử dụng trong điều trị ung thư nội mạc tử cung tái phát hoặc di căn. Các nghiên cứu chưa thống nhất được liều, thời gian điều trị, loại thuốc được cho là có hiệu quả vượt trội. Yếu tố tiên lượng mức độ đáp ứng với liệu pháp bao gồm: mật độ thụ thể nội tiết (ER/PR), mức độ biệt hóa khối u, thời gian không bệnh. Các thuốc nội tiết bao gồm:

• Megestrol/tamoxifen: Megestrol acetate 80mg, uống 2 lần/ngày, hàng ngày trong 3 tuần xen kẽ với tamoxifen 20mg, uống 2 lần/ngày, hàng ngày trong 3 tuần.
• Ức chế men aromatase: Arimidex 1mg uống hàng ngày cho ung thư nội mạc tử cung có thụ thể nội tiết (+).
• Fulvestrant: 500mg tiêm bắp sâu mỗi 2 tuần cho 1 tháng đầu, sau đó cứ 1 tháng 1 lần.

3.4. Điều trị đích

Thuốc kháng tăng sinh mạch (Vascular endothelial growth factor-VEGF) bevacizumab kết hợp với hóa chất đang được nghiên cứu trong điều trị ung thư nội mạc tử cung. Các thử nghiệm lâm sàng bước đầu cho kết quả hứa hẹn.

3.5. Điều trị miễn dịch

Liệu pháp miễn dịch với pembrolizumab phối hợp lenvatinib được chỉ định điều trị bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung giai đoạn tiến xa, không có sự bất ổn môi trường vi vệ tinh ở mức cao (MSI-H) hoặc thiếu hụt sửa chữa ghép cặp (dMMR) với bệnh tiến triển sau trị liệu toàn thân trước đó và không có chỉ định phẫu thuật hoặc xạ trị.