Điều trị ung thư biểu mô buồng trứng

Ung thư buồng trứng (UTBT) là một trong những ung thư phụ khoa hay gặp nhất và cũng là một trong những nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất cho nữ giới. Theo GLOBOCAN 2018, trên thế giới, UTBT đứng hàng thứ tám ở phụ nữ với tỷ lệ mới mắc 6,6/100.000 dân. Bài viết dưới đây sẽ hướng dẫn điều trị ung thư buồng trứng cụ thể là ung thư biểu mô buồng trứng

1. Nguyên tắc chung

Tùy theo thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, tuổi, tình trạng bệnh nhân… để áp dụng các phương pháp điều trị thích hợp. Điều trị đa mô thức bao gồm phẫu thuật, xạ trị, hoá trị, điều trị đích, điều trị miễn dịch …

2. Điều trị cụ thể đối với ung thư biểu mô buồng trứng

2.1 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật có vai trò rất quan trọng trong điều trị ung thư biểu mô buồng trứng.

• Phẫu thuật sinh thiết tức thì làm mô bệnh học chẩn đoán xác định UTBT;
• Đánh giá chính xác giai đoạn bệnh;
• Phẫu thuật triệt để bao gồm cắt tử cung toàn bộ, phần phụ hai bên, mạc nối lớn. Trong tình huống bệnh đã lan tràn thì phẫu thuật lấy tối đa các tổn thương sao cho các tổn thương còn lại có kích thước nhỏ nhất, Trong phẫu thuật cần kiểm tra vòm hoành, toàn bộ bề mặt phúc mạc, bề mặt các cơ quan, hạch chậu, hạch chủ bụng và sinh thiết các tổn thương nghi ngờ. Dịch rửa ổ bụng cần được lấy làm xét nghiệm tìm tế bào ác tính.
• Đối với giai đoạn I_A, I_B, mô bệnh học loại biệt hóa tốt hoặc trung bình thì phẫu thuật triệt để được xem là đủ. Đối với các bệnh nhân trẻ có nhu cầu sinh con và bệnh ở giai đoạn còn khu trú (I_A, I_B), độ mô học thấp (độ I), có thể xem xét chỉ định điều trị bảo tồn với phẫu thuật giới hạn chỉ cắt phần phụ bên tổn thương.

2.2 Điều trị hoá chất

Hoá chất đóng vai trò ngày càng quan trọng nhất là từ khi có các tác nhân mới góp phần lớn cải thiện tiên lượng bệnh. Các hóa chất mới có hiệu quả trong điều trị UTBT bao gồm: các taxane (Paclitaxel, docetaxel), gemcitabine, lipo-doxorubicin, topotecan. Đây là những tác nhân gây độc tế bào, đặc biệt gây độc tủy xương, khi phối hợp 2 thuốc trở lên, nên theo dõi chặt chẽ sau truyền, dùng các thuốc hỗ trợ và sử dụng các thuốc dự phòng hạ bạch cầu. Điều trị hóa chất có thể là tân bổ trợ, bổ trợ hoặc giảm nhẹ cho giai đoạn di căn xa.

* Các phác đồ hóa trị tân bổ trợ hay dùng:

Phác đồ Carboplatin – paclitaxel

Carboplatin AUC 5-6, truyền tĩnh mạch ngày 1; Paclitaxel 175mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ Carboplatin – docetaxel

Carboplatin AUC 5, truyền tĩnh mạch ngày 1; Docetaxel 75mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 21 ngày.

* Các phác đồ hóa trị bổ trợ hay dùng:

• Paclitaxel 175mg/m² truyền tĩnh mạch ngày 1; Carboplatin AUC 5-6 truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 21 ngày, 3-6 chu kỳ.
• Paclitaxel 80mg/m² truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, và 15; Carboplatin AUC 5-6 truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 21 ngày, 6 chu kỳ.
• Paclitaxel 60mg/m² truyền tĩnh mạch ngày 1; Carboplatin AUC 2 truyền tĩnh mạch ngày 1; hàng tuần trong 18 tuần.
• Docetaxel 60-75mg/m² truyền tĩnh mạch ngày 1; Carboplatin AUC 5-6 truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 21 ngày, 3-6 chu kỳ.
• Carboplatin AUC 5 truyền tĩnh mạch ngày 1; Pegylated liposomal doxorubicin 30mg/m²; chu kỳ 28 ngày, 6 chu kỳ.

* Các phác đồ hóa trị thường dùng giai đoạn di căn:

Phác đồ Carboplatin – cyclophosphamide

Carboplatin 300mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1;

Cyclophosphamide 600mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, Chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ CP

Cisplatin 75mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1;

Cyclophomide 600mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ PAC 

Cisplatin 50mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1; Doxorubicin 50mg/m² da truyền tĩnh mạch ngày 1; Cyclophosphamide 750mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ Carboplatin – paclitaxel: như tân bổ trợ Phác đồ Carboplatin – docetaxel: như tân bổ trợ Phác đồ PT

Cisplatin 75mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1; Paclitaxel 175mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ Carboplatin – paclitaxel

Carboplatin 300mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1; Paclitaxel 175mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ gemcitabine – carboplatin 

Gemcitabine 1.000mg/m² tiêm tĩnh mạch ngày 1 và 8

Carboplatin AUC4, truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ paclitaxel đơn thuần

Paclitaxel 175mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ paclitaxel hàng tuần

Paclitaxel 80mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Phác đồ docetaxel đơn thuần

Docetaxel 100mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ topotecan 

Topotecan 1,5mg/m² da, truyền tĩnh mạch 30 phút ngày 1-5; chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ etoposide uống

Etoposide 50mg/m², uống từ ngày 1-21, chu kỳ 28 ngày.

Phác đồ liposomal doxorubicin

Dùng trong trường hợp bệnh dai dẳng với phác đồ có cisplatin, tỷ lệ đáp ứng khoảng 26%.

Liposomal doxorubicin 50mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 28 ngày.

2.3 Điều trị đích (Targeted therapy)

Hiện nay, có nhiều tiến bộ trong điều trị ung thư buồng trứng, đặc biệt là liệu pháp nhắm trúng đích. Sự ra đời của kháng thể đơn dòng tác động lên các phân tử trên bề mặt tế bào và các chất ức chế phân tử nhỏ tác động bên trong tế bào ung thư là một tiến bộ lớn trong điều trị bệnh ung thư nói chung và ung thư buồng trứng nói riêng.

(1) Thuốc ức chế yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu: Bevacizumab

Bevacizumab là kháng thể đơn dòng ức chế yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). Bevacizumab cải thiện có ý nghĩa rõ rệt khi phối hợp với hóa chất phác đồ PC (Paclitaxel – Carboplatin) trong điều trị UTBT giai đoạn III, IV và UTBT có yếu tố tiên lượng xấu, kích thước tổn thương tồn dư sau phẫu thuật >1cm. Bevacizumab đã chính thức được FDA Mỹ chấp thuận điều trị ung thư buồng trứng tái phát kháng với phác đồ có platinum từ tháng 11.2014.

* Một số phác đồ hóa chất kết hợp với bevacizumab:

Phác đồ paclitaxel – carboplatin – bevacizumab

Paclitaxel 175mg/m², truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, ngày 1

Carboplatin AUC 5-6, truyền tĩnh mạch ngày 1

Bevacizumab 15mg/kg, truyền tĩnh mạch 30-90 phút, ngày 1

Chu kỳ 3 tuần, 6 chu kỳ. Bevacizumab tiếp tục đến đủ 12 chu kỳ.

* Phác đồ cho bệnh tái phát nhạy platin

Phác đồ bevacizumab – carboplatin – gemcitabine

Bevacizumab 15mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Gemcitabine 1.000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1 và ngày 8.

Carboplatin AUC 4, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Chu kỳ 3 tuần/ lần, trong 6 đến 10 liệu trình.

Tiếp tục bevacizumab đơn độc (15mg/kg) mỗi 3 tuần cho đến khi bệnh tiến triển hoặc không chịu được độc tính của thuốc.

* Phác đồ cho bệnh tái phát kháng platin

Phác đồ paclitaxel hàng tuần – bevacizumab

Paclitaxel 80mg/m², truyền tĩnh mạch hàng tuần

Bevacizumab 10mg/kg cân nặng, truyền tĩnh mạch mỗi 2 tuần.

Phác đồ lipodoxorubicin – bevacizumab

Lipodoxorubicin 50mg/m², truyền tĩnh mạch trong 30 phút, mỗi 3 tuần Bevacizumab 10mg/kg, truyền tĩnh mạch mỗi 2 tuần.

Phác đồ topotecan – bevacizumab

Topotecan 1,25-1,5mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1-5, mỗi 3 tuần Bevacizumab 15mg/kg, truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần.

Phác đồ topotecan hàng tuần – bevacizumab Topotecan 1,75mg/m², truyền tĩnh mạch hàng tuần

Bevacizumab 10mg/kg, truyền tĩnh mạch mỗi 2 tuần.

Phác đồ docetaxel

Docetaxel 75mg/m² truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày

Phác đồ gemcitabine

Gemcitabine 1000mg/m² truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 8, chu kỳ 21 ngày.

(2) Thuốc ức chế PARP (Poly ADP ribose polymerase)

• Olaparib٭ là thuốc ức chế PARP, làm ức chế quá trình sửa chữa DNA, từ đó gây chết tế bào ung thư. Thuốc này có chỉ định:

– Điều trị duy trì ung thư biểu mô buồng trứng độ mô học cao, ung thư ống dẫn trứng hoặc ung thư phúc mạc nguyên phát ở giai đoạn tiến xa (FIGO giai đoạn III và IV) và có đột biến gen BRCA1/2 {dạng di truyền (germline) và/hoặc dạng mắc phải (somatic)}, đang có đáp ứng (hoàn toàn hoặc một phần) sau khi hoàn tất hóa trị liệu bước 1 có chứa platinum.

– Điều trị duy trì ung thư biểu mô buồng trứng độ mô học cao, ung thư ống dẫn trứng hoặc ung thư phúc mạc nguyên phát và tái phát nhạy với platinum (platinum sensitive relapsed), đang có đáp ứng (hoàn toàn hoặc một phần) với hóa trị liệu có chứa platinum.

Liều dùng: Thuốc được dung nạp tốt, có dạng bào chế viên nén 100mg và 150mg.  2 viên 150mg x 2 lần mỗi ngày, tương đương với tổng liều hàng ngày là 600mg. Điều trị tới khi bệnh tiến triển hoặc tùy theo đánh giá của bác sĩ tại tại thời điểm 2 năm (đối với bước 1 ung thư buồng trứng giai đoạn tiến xa có đột biến BRCA).

• Các thuốc ức chế PARP thế hệ sau bao gồm rucaparib٭ và niraparib٭ được FDA chấp thuận điều trị ung thư buồng trứng tiến triển sau điều trị.

– Rucaparib٭ chỉ định ung thư buồng trứng tái phát có đột biến BRCA, liều dùng 600mg, uống 2 lần/ngày.

– Niraparib٭ được chỉ định trong điều trị ung thư buồng trứng (loại nhạy cảm với platinum trước đó) sau thất bại với ít nhất 2 bước điều trị hoá chất. Liều dùng 300mg uống hàng ngày.

2.4 Liệu pháp nội tiết

Liệu pháp nội tiết tố có thể được xem xét cho những bệnh nhân tái phát không có triệu chứng hoặc bệnh nhân cần nghỉ hóa trị liệu.

Tamoxifen 20mg hai lần/ngày, uống hàng ngày

Letrozole 2,5mg uống hàng ngày

2.5 Điều trị miễn dịch 

Điều trị miễn dịch đang nở rộ mang lại nhiều hứa hẹn cho bệnh nhân ung thư nói chung, trong đó có ung thư buồng trứng. Các thử nghiệm lâm sàng với pembrolizumab, atezolizumab đang được tiến hành mang lại những kết quả khả quan ban đầu.

2.6 Điều trị miễn dịch phóng xạ (Radioimmunotherapy – RIT)

Hiện các kháng thể đơn dòng gắn đồng vị phóng xạ đang được thử nghiệm với hy vọng mở ra một kỷ nguyên mới cho bệnh nhân ung thư buồng trứng giai đoạn muộn, phải kể đến HMFG (human milk fat globule) gắn ⁹⁰Y, Hu2PLAP (Placental-like alkaline phosphatase) gắn ¹¹¹In, ¹²³I, Trastuzumab (kháng thể kháng HER2) gắn ⁹⁰Y, Pertuzumab (kháng thể kháng một domain của Her-2/neu) gắn ¹⁷⁷Lu, OC125 (kháng thể kháng kháng nguyên CA 125 trong ung thư buồng trứng) gắn ⁹⁰Y. g. Xạ trị

Ít được áp dụng trong ung thư buồng trứng, bao gồm xạ trị hậu phẫu các bệnh nhân giai đoạn I, xạ trị cho những bệnh nhân không đáp ứng với hoá chất, hoặc điều trị vớt vát.

Có thể áp dụng xạ trị giảm nhẹ toàn ổ bụng trong UTBT giai đoạn muộn, UTBT tái phát lan tràn ổ bụng. Có thể xạ trị bằng máy Cobalt – 60, máy xạ trị gia tốc, máy xạ trị proton. Liều xạ 44Gy.

Xạ trị toàn não trong UTBT di căn não đa ổ (>3 ổ), liều xạ 40-45Gy, 2Gy/ngày hoặc 30Gy, 3Gy/ngày có thể phối hợp với dao gamma.

2.7 Xạ phẫu bằng dao gamma, dao gamma quay

Rất có xạ giá trị trong việc kiểm soát UTBT di căn não từ 1-3 ổ, kích thước dưới 3cm. Tỷ lệ kiểm soát tại não đạt 90%. Liều xạ phẫu 18-26Gy.