Chẩn đoán lâm sàng bệnh nhân chết não

Chết não là tình trạng mất hoàn toàn chức năng của não và thân não. Thân não là cấu trúc nối giữa hai bán cầu não bộ và tủy sống, có chức năng dẫn truyền các tín hiệu thần kinh từ não ra ngoại vi thông qua tủy sống. Thân não còn là nơi điều hòa và kiểm soát các hoạt động sống quan trọng của cơ thể, bao gồm hô hấp, tuần hoàn và điều hòa thân nhiệt. Một bệnh nhân được chẩn đoán chết não khi hoạt động chức năng của não, tim, phổi đều ngưng hoàn toàn. 

1. Đại cương chết não

Trước khi bệnh nhân được đánh giá lâm sàng về chết não (thân), phải xác định nguyên nhân và không thể hồi phục của hôn mê và loại trừ tất cả các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn (ví dụ: hạ thân nhiệt, nhiễm độc, rối loạn chuyển hóa nặng). Về mặt lâm sàng, yếu tố gây nhiễu có liên quan nhất là thuốc an thần còn tồn dư, đặc biệt ở những bệnh nhân được truyền liên tục thuốc an thần, thuốc mê và/ hoặc opioid trong thời gian ngay trước khi đánh giá chết não. Điều quan trọng là phải loại trừ tất cả các tác dụng dược lý ở những bệnh nhân này.

2. Lâm sàng

Các dấu hiệu lâm sàng của chết não là (1) hôn mê, (2) không có phản xạ thân não và (3) không có nhịp thở (ngưng thở).

• Lúc đầu, bệnh nhân bị kích thích bằng giọng nói, sau đó là kích thích đau trung tâm trong khi người khám theo dõi bất kỳ phản ứng vận động nào (nhăn mặt cũng như các chuyển động ngoại vi). Khi gây ra một kích thích đau trung tâm (ví dụ bằng cách tạo áp lực lên gờ trên hốc mắt hoặc khớp thái dương hàm), không quan sát thấy phản ứng vận động. Tuy nhiên, khi tạo một kích thích ngoại vi gây đau đớn (ví dụ như bằng cách chèn ép chi dưới hoặc chi trên), các chuyển động do phản xạ tủy sống có thể được nhìn thấy ở 50% bệnh nhân, đặc biệt khi chẩn đoán chết não bị trì hoãn.
• Các cử động phản xạ này là rập khuôn và thường liên quan đến các cửđộng uốn cong ngắn xảy ra phổ biến hơn ở chi dưới so với chi trên (ví dụ: gập ngóntay). Ở một số bệnh nhân thậm chí còn xảy ra các cử động tự phát của tứ chi. Các chuyển động này bao gồm giật ngón tay hoặc ngón chân, mở rộng cánh tay và vaicũng như gập cánh tay và bàn chân.
• Dấu hiệu Lazarus đề cập đến một chuyển độngphức tạp ở bệnh nhân chết não hiếm khi được quan sát thấy trong quá trình kiểm tra ngưng thở hoặc sau khi ngắt kết nối máy thở sau khi hiến tạng. Nó bắt đầu bằngđộng tác uốn cong chậm của một hoặc cả hai khuỷu tay và sau đó có thể nâng cao cánh tay.
•  Sau đó, thân não được kiểm tra bằng cách đánh giá hệ thống các dây thần kinh sọ II, III, V, VI, VII, VIII, IX và X. Các dây thần kinh sọ I, IV, VI, XI và XII không được kiểm tra vì điều này đòi hỏi bệnh nhân tỉnh táo và hợp tác. Một test chỉ được thực hiện ở những bệnh nhân được đánh giá là chết não là tét ngưng thở. Thử nghiệm này đánh giá chức năng của trung tâm hô hấp.
• Theo thống nhất, ngưng thở được định nghĩa là không thở (lồng ngực mở rộng có thể nhìn thấy được) mặc dù sức căng một phần carbon dioxide động mạch (PaCO2) > 60 mmHg (> 8 kPa). Một số biến thể của test ngưng thở đã được đề xuất. Tất cả chúng bao gồm giảm thông khí hoặc đạt được bằng cách cho bệnh nhân thở máy với thể tích phút thấp (ví dụ ở bệnh nhân bị suy giảm oxy) hoặc ngắt kết nối bệnh nhân khỏi máy thở sau khi oxy hóa trước. Trong giai đoạn giảm thông khí, bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ về bất kỳ cử động nào của lồng ngực hoặc các nỗ lực hô hấp khác. Nên thực hiện đồng thời capnometry/ capnography để xác nhận điều này. Song song với việc tăng PaCO2, cung lượng tim tăng. Điều này gây ra xung động động mạch cảnh ở cổ được quan sát thấy ở những bệnh nhân bị tăng động tuần hoàn. Những xung động này không được hiểu sai là những nổ lực hít vào nông. Trong quá trình test ngưng thở, các phân tích khí máu động mạch lặp lại được thực hiện để xác minh PaCO2> 60 mmHg (> 8 kPa).
• Do tốc độ trao đổi chất ở bệnh nhân chết não là tối thiểu, nênthường mất một thời gian dường như kéo dài (5–10 phút hoặc hơn) cho đến khi PaCO2 tăng lên trên 60 mmHg. Nếu một bệnh nhân bị suy giảm oxy không được ngắt kết nối với máy thở nhưng thể tích phút đã giảm, điều cần thiết là ngắt kết nối bệnh nhân khỏi máy thở và quan sát lâm sàng bệnh nhân về bất kỳ nỗ lực hô hấp nào sau khi đã đạt được mức PaCO2 mục tiêu. Để bệnh nhân nằm trên máy thở và quan sát các nhịp thở tự phát có thể dẫn đến kết quả dương tính giả vì tuần hoàn cường động hoặc luồng không khí bên trong có thể tự phát gây ra nhịp thở hỗ trợ trong một số máy thở. Ở những bệnh nhân được đánh giá về tình trạng chết não trong khi điều trị bằng ECMO, một thử nghiệm ngưng thở đã được điều chỉnh đã được đề xuất. Điều này bao gồm ngắt kết nối bệnh nhân khỏi máy thở trong khi giảm lưu lượng khí của máy thở oxy (duy trì FO2 ở mức 1,0) xuống 1 L / phút cho đến khi PaCO2 tăng lên> 60 mmHg (> 8 kPa).

3. Kết luận

Tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán chết não bao gồm các triệu chứng sau:

• Điểm Glasgow : 3 là bằng chứng của việc rơi vào tình trạng hôn mê sâu
• Phản xạ ánh sáng mất
• Đường kính đồng tử giãn cố định khoảng 4mm cả hai mắt
• Phản xạ giác mạc bảo vệ mắt biến mất
• Phản xạ ho khi có kích thích như hút đờm dãi không còn
• Phản xạ đầu mắt mất
• Phản xạ mắt tiền đình không còn
• Khi tháo bỏ máy thở, người bệnh không có khả năng tự thở.
• Sau khi nghi ngờ một tình trạng chết não, bác sĩ sẽ thực hiện thêm các thử nghiệm lâm sàng khác để củng cố cho chẩn đoán bao gồm:
• Thử nghiệm gây ho: trong khi tiến hành hút đờm dãi qua ống nội khí quản, tiến hành kích thích ngay tại vị trí chia nhánh của phế quản gốc nhưng phản xạ ho không xuất hiện.
• Kiểm tra phản xạ mắt đầu: tiến hành nghiêng đầu người bệnh về một phía nhưng nhãn cầu không chuyển động về phía ngược lại.
• Kiểm tra phản xạ mắt tiền đình: thực hiện bơm nước lạnh vào hai tai nhưng mắt không có đáp ứng bằng cách liếc mắt về phía tai có bơm nước. Phản xạ mắt tiền đình được thực hiện khi kiểm tra phản xạ mắt đầu cho kết quả không rõ ràng.
• Thử nghiệm ngừng thở: cho người bệnh thở máy trong khoảng 10 phút với hàm lượng oxy 100%, sau đó tháo máy thở và cho bệnh nhân thở qua ống nội khí quản trong vòng 10 phút. Nghiệm pháp ngừng thở dương tính khi bệnh nhân không thể tự hô hấp trở lại.

Nguồn:

1. THS. BS HỒ HOÀNG KIM – ICU – BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) 
2. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J, May L, Truman B, Speroff T, Gautam S, Margolin R, Hart RP, Dittus R (2001) Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU).