Đái tháo đường và các bệnh lý kèm theo

Đái tháo đường là bệnh lý thường gặp. Các bệnh lý đi kèm khi mắc đái tháo đường là vấn đề được quan tâm. Các bệnh lý được đề cập dưới đây.

1.Đái tháo đường và xơ vữa động mạch

Đái tháo đường đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch. Cơ chế bệnh sinh của quá trình này cho đến nay vȁn chưa hoàn toàn được hiểu rõ, tuy nhiên có mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ xơ vữa động mạch với tình trạng tăng đường huyết, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, rối loạn chức năng tế bào nội mô, rối loạn chức năng cơ trơn thành mạch, hiện tượng viêm mạn tính, tăng đông và hoạt hóa tiểu cầu.

Nitric oxide (NO) đóng vai trò quan trọng để duy trì chức năng tế bào nội mô – chống hoạt hóa tiểu cầu, bạch cầu, và quá trình đông máu. Quá trình stress oxy hóa do tình trạng đường huyết tăng cao, acid béo hoặc tình trạng kháng insulin đã làm giảm tổng hợp NO của tế bào nội mô mạch máu ở những bệnh nhân đái tháo đường. Hậu quả là làm giảm tác động của NO lên tế bào cơ trơn mạch máu, giảm khả năng giãn mạch. Bên cạnh đó, rối loạn chức năng tế bào nội mô còn làm tăng giải phóng các chất co mạch như prostanoid và endothelin.

Song song với những bất thường chức năng tế bào nội mô, thay đổi sự bộc lộ các phân tử bám dính trên bề mặt tế bào nội mô cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của xơ vữa mạch. Các tế bào nội mô tăng bám dính đối với các tế bào máu, bạch cầu thông qua các receptor, các đại thực bào liên kết với các phân tử LDL-C oxy hóa tạo thành các tế bào bọt chính là cơ chất chính dȁn đến sự hình thành và phát triển của các mảng xơ vữa.

Tế bào cơ trơn thành mạch tăng nhanh cùng với sự thâm nhiễm và lắng đặng collagen và các protein ngoại bào khác vào mảng xơ vữa. Mặt khác, ở những bệnh nhân này chức năng tiểu cầu thường rối loạn, biểu hiện bằng sự tăng bám dính và hoạt hóa tiểu cầu, đi kèm với hiện tượng tăng đông do rối loạn các yếu tố tham gia vào quá trình đông máu, dȁn đến hậu quả cuối cùng là hình thành cục huyết khối, góp phần tăng nguy cơ hình thành cục máu đông tại vị trí mảng xơ vữa bị nứt vỡ hoặc thậm chí tại chính vị trí động mạch vành được đặt stent.

Những dữ liệu nghiên cứu lâm sàng cho thấy, đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch từ 2 – 4 lần. Những biến chứng mạch máu lớn như bệnh lý động mạch vành, đột quỵ thiếu máu não, bệnh lý động mạch ngoại biên chính là một trong những nguyên nhân chiủ yếu dȁn đến tử vong và tàn phế.

2.Đái tháo đường và bệnh lý động mạch vành

Theo nghiên cứu Framingham, nguy cơ mắc bệnh lý động mạch vành ở bệnh nhân  gấp 2 lần ở nam và 3 lần ở nữ so với những bệnh nhân không mắc đái tháo đường. Đây vȁn là một yếu tố nguy cơ tim mạch chính và độc lập ngay cả khi đã hiệu chỉnh với các yếu tố khác như tuổi cao, tăng huyết áp, hút thuốc lá, tăng cholesterol máu và phì đại thất trái.

Kết quả từ các nghiên cứu lớn còn cho thấy  làm tăng tỉ lệ nhóm nhồi máu cơ tim đe dọa tử vong so với nhồi máu cơ tim không đe dọa tử vong. Bên cạnh đó, tỷ lệ nhồi máu cơ tim thầm lặng cũng thường gặp hơn. Tổn thương nhiều thân động mạch vành cũng thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh không triệu chứng, đặc biệt là những bệnh nhân có hai hoặc nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch. Mặt khác, đái tháo đường cũng làm tăng tỉ lệ các biến cố bao gồm cả sốc tim và tử vong ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

Vì vậy, các xét nghiệm nhằm tầm soát và đánh giá đái tháo đường được khuyến cáo thực hiện ở tất cả các bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành.

3.Đái tháo đường và đột quỵ thiếu máu não

Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ đột quỵ cao gấp 1,5 đến 3 lần so với người bình thường do hậu quả của bệnh lý mạch máu lớn và nhỏ. Đái tháo đường được chứng minh làm tăng gần gấp đôi nguy cơ tái phát đột quỵ.

Bệnh nhân này bị đột quỵ thiếu máu não cũng có kết cục lâm sàng xấu hơn, thời gian nằm viện lâu hơn và tăng tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện cũng như tỷ lệ tử vong sau khi ra viện. Hơn nữa những di chứng về khiếm khuyết thần kinh thường nặng nề hơn và làm tăng tỷ lệ tàn tật sau đột quỵ.

Bệnh nhân này thường gặp đột quỵ thiếu máu não hơn so với đột quỵ xuất huyết não. Tỷ lệ tử vong sau 1 năm ở những bệnh nhân này cao hơn gần gấp hai lần so với nhóm bệnh nhân đột quỵ không bị đái tháo đường và sau 5 năm chỉ có 1/5 số bệnh nhân trong nhóm này này còn sống sót.

Có một tỷ lệ không nhỏ những bệnh nhân đái tháo đường bị đột quỵ thiếu máu não thầm lặng. Nguyên nhân là do thoái hóa mỡ kính ở các mạch nhỏ gây ra các đột quỵ thiếu máu não ổ khuyết (kích thước ổ nhồi máu nhỏ hơn 15 mm).

Mặc dù kết cục lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường bị đột quỵ rất kém, nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ đột quỵ thiếu máu não diện rộng giữa nhóm bệnh nhân không có đái tháo đường và có đái tháo đường. Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân bị thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA) lại gặp ít hơn ở nhóm bệnh nhân bị đái tháo đường.

4.Đái tháo đường và bệnh lý động mạch ngoại biên

Một số yếu tố nguy cơ liên quan tới bệnh lý động mạch ngoại biên như giới tính, thời gian mắc bệnh đái tháo đường, mức độ nặng của bệnh đái tháo đường. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường càng lâu, nguy cơ mắc bệnh lý động mạch ngoại biên càng cao. Đồng thời, tình trạng kiểm soát đường huyết kém cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh lý mạch ngoại biên, ước tính cứ mỗi 1% HbA1c tăng lên sẽ làm tăng thêm 30% nguy cơ mắc bệnh lý động mạch ngoại biên. Nghiên cứu Framingham cho thấy, ở bệnh nhân đái tháo đường có đường niệu, nguy cơ tiến triển đau cách hồi tăng gấp 9 lần ở nữ và 3 – 5 lần ở nam giới.

5.Bệnh động mạch chi dưới

Là biến chứng mạch máu thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường. Thời gian bệnh kéo dài, kiểm soát đường máu kém, các yếu tố nguy cơ xơ vữa khác kèm theo và/ hoặc tổn thương cơ quan đích làm tăng nguy cơ bệnh ĐM chi dưới.

Nghiên cứu NHANES cho thấy đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc bệnh lý động mạch ngoại biên 2,71 lần và tăng 4,46 lần nếu kèm theo hút thuốc lá . Các nghiên cứu thuần tập theo dõi hơn 20 năm cũng chỉ ra nguy cơ tử vong tăng cao hơn ở nhóm bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên có kèm theo đái tháo đường.

Triệu chứng đau cách hồi xuất hiện khi có sự mất cân bằng giữa nhu cầu và khả năng cấp máu của hệ động mạch chi dưới. Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào mức độ nặng của tổn thương cũng như vị trí của tổn thương, có thể biểu hiện từ không có triệu chứng hoặc rất nhẹ, cho tới mức nặng nề, thiếu máu chi trầm trọng, đe dọa cắt cụt chi. Tuy nhiên, ở bệnh nhân triệu chứng thường không điển hình.

Ở bệnh nhân có bệnh ĐM chi dưới, tổn thương thường ở tầng dưới gối, vì vậy việc lựa chọn phương án tái thông, khả năng thành công đều hạn chế. Ngoài ra, do có bệnh lý thần kinh kèm theo làm giảm cảm giác đau, bệnh thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn (như loét không liền…) làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.

Việc chẩn đoán và điều trị sớm bệnh ĐM chi dưới có vai trò quan trọng. Đánh giá lâm sàng bao gồm: Khai thác tiền sử, đánh giá triệu chứng, thăm khám bệnh lý thần kinh. Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (ABI) < 0,9 có độ nhạy 80% , độ đặc hiệu 95% trong chẩn đoạn hẹp/tắc động mạch ngoại biên. Tuy nhiên, độ chính xác của ABI ở bệnh nhân này thấp hơn. Khi lâm sàng nghi ngờ, ABI bình thường, có thể sử dụng ABI gắng sức hoặc chỉ số ngón chân – cánh tay (TBI).

6.Bệnh động mạch cảnh

Thuyên tắc huyết khối từ hẹp động mạch cảnh chiếm 10 – 15% nguyên nhân tất cả đột quỵ. Cần phải loại trừ bệnh lý động mạch cảnh ở bệnh nhân có thiếu máu não cục bộ thoáng qua hoặc đột quỵ. Tuy nhiên, ở bệnh nhân không có tiền sử đột quỵ não hoặc thiếu máu não cục bộ thoáng qua không có bằng chứng ủng hộ sàng lọc thường quy các bệnh lý động mạch cảnh nhằm cải thiện kết cục.

Ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý động mạch cảnh, các khuyến cáo chẩn đoán và điều trị không khác những bệnh nhân không có đái tháo đường.

7.Đái tháo đường và suy tim

Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ quan trọng của suy tim và có mối liên quan mật thiết với nhau. Bệnh nhân bị đái tháo đường/ tiền đái tháo đường làm tăng nguy cơ xuất hiện suy tim gấp 2 – 5 lần so với những bệnh nhân không mắc đái tháo.

đường. Đáng lưu ý là có tới 28% bệnh nhân bị đái tháo đường có suy tim kèm theo (trong đó 25% suy tim có phân suất tống máu giảm) tuy nhiên rất nhiều trong số này chưa được chẩn đoán.

Đái tháo đường khá thường gặp ở những bệnh nhân suy tim, đặc biệt là những bệnh nhân suy tim có phân số tống máu bảo tồn (HFpEF). Những bệnh nhân này có nguy cơ tử vong cao hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân không bị bệnh.

Nguyên nhân chính gây suy tim là do hậu quả các bệnh lý kèm theo như bệnh động mạch vành, bệnh thận mạn tính, tăng huyết áp, hoặc do tác động trực tiếp của hiện tượng kháng insulin và tăng đường huyết lên cơ tim dȁn tới bệnh cơ tim kể cả khi không có tổn thương động mạch vành/ tăng huyết áp.

Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng nguy cơ biến cố ở các bệnh nhân suy tim, đặc biệt là các bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm.

Những điểm chính trong điều trị suy tim ở những bệnh nhân đái tháo đường giống với khuyến cáo điều trị của ESC năm 2016 về quản lý và điều trị suy tim

Khuyến cáo năm 2019 của ESC về điều trị suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường đưa ra một số điểm mới trong sử dụng thuốc điều trị:

• Nhóm thuốc ức chế SGLT2 (empagliflozin, canagliflozin và dapagliflozin) được khuyến cáo sử dụng làm giảm nguy cơ nhập viện ở bệnh nhân suy tim có đái tháo đường.
• Metformin có thể dùng để điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân suy tim nếu mức lọc cầu thận > 30 mL/min/1,73m 2 .
• Insulin có thể xem xét sử dụng ở những bệnh nhân vào viện vì đợt cấp suy tim có phân suất tống máu giảm.
• Các thuốc nhóm ức chế GLP1 (lixisenatide, liraglutide, semaglutide, exenatide, and dulaglutide) và nhóm ức chế DPP4 (sitagliptin và linagliptin) chỉ có tác dụng trung tính lên nguy cơ nhập viện vì suy tim và có thể xem xét được sử dụng điều trị ở bệnh nhân suy tim có đái tháo đường.
• Nhóm thuốc Thiazolidinediones (pioglitazone and rosiglitazone) và saxagliptin (DPP4) không được khuyến cáo sử dụng  do làm tăng nguy cơ suy tim.

Biến chứng tim mạch

8.Đái tháo đường và rối loạn nhịp tim

Những nghiên cứu gần đây chỉ ra là yếu tố nguy cơ độc lập gây rung nhĩ, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Cơ chế bệnh sinh làm tăng nguy cơ rung nhĩ bao gồm: Tăng tính tự động, tái cấu trúc tâm nhĩ, sự dao động đường máu. Rung nhĩ làm tăng nguy cơ suy tim cấp mất bù do nhịp tim nhanh và mất tính đồng bộ co bóp nhĩ – thất làm giảm đổ đầy thất trái.

Bên cạnh đó, đái tháo đường ở bệnh nhân rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu não lên 2 – 3,5% mỗi năm. Vì vậy, ở những bệnh nhân có kèm theo rung nhĩ nên được điều trị bằng các thuốc chống đông đường uống nhằm dự phòng nguy cơ thuyên tắc mạch từ tim.

Ngoại tâm thu thất, cơn tim nhanh thất không bền bỉ là những rối loạn nhịp thất khá thường gặp. Nguyên nhân của sự tăng tính bất ổn điện học không rõ ràng. Khi phân tích đồng thời đường máu và holter ECG chỉ ra rằng:

• Các rối loạn nhịp chậm, ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất gặp nhiều hơn khi đường máu thấp về đêm. Điều này gợi ý cơ chế gia tăng nguy cơ tử vong (hội chứng tử vong tại giường ) khi kiểm soát đường máu chặt chẽ.
• Ở các bệnh nhân thường xuyên có triệu chứng do ngoại tâm thu thất hoặc ghi nhận được những cơn nhanh thất không bền bỉ phải làm các xét nghiệm đánh giá các bệnh tim cấu trúc như điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim, chụp động mạch vành hoặc chụp cộng hưởng từ tim.

Xử trí cơn tim nhanh thất bền bỉ, xoắn đỉnh hoặc rung thất  không khác biệt so với các trường hợp khác. Cấy máy phá rung tự động là cần thiết ở tất cả các bệnh nhân khi không tìm thấy các yếu tố khởi phát có thể điều trị được.