Điều trị ung thư vú giai đoạn muộn, tái phát, di căn

Ung thư vú (UTV) là loại ung thư thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư ở phụ nữ trên toàn thế giới. Mỗi năm nước ta có khoảng hơn 15.230 phụ nữ mới mắc và hơn 6.100 người tử vong do UTV. Ung thư vú nam chiếm khoảng 1% các trường hợp UTV. Việc sử dụng một hay nhiều phương pháp điều trị nêu trên căn cứ vào giai đoạn và các yếu tố bệnh học trên từng bệnh nhân cụ thể. Bài viết dưới dây sẽ hướng dẫn điều trị ung thư vú giai đoạn muộn, tái phát, di căn

1. Điều trị nội tiết và điều trị đích ung thư vú giai đoạn muộn, tái phát, di căn

 

1.1 Thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính trong ung thư vú

a. Phụ nữ chưa mãn kinh

• Trường hợp đang dùng hoặc đã ngừng thuốc nội tiết dưới 1 năm: Cắt buồng trứng hoặc ức chế buồng trứng bằng chất đồng vận GnRH + thuốc nội tiết (± ức chế CDK4/6 (ribociclib) hoặc ức chế mTOR (Everolimus) như điều trị phụ nữ đã mãn kinh.
• Trƣờng hợp không dùng thuốc nội tiết hơn 1 năm: Cắt buồng trứng hoặc ức chế buồng trứng bằng chất đồng vận GnRH + thuốc nội tiết (± ức chế CDK4/6 (ribociclib) hoặc ức chế mTOR) nhƣ điều trị phụ nữ đã mãn kinh, hoặc dùng thuốc điều hòa thụ thể ER chọn lọc (SERM) như tamoxifen.
• Liều dùng: Ribociclib 600mg/ngày x 3 tuần, nghỉ 1 tuần cho đến khi bệnh tiến triển.

b. Phụ nữ đã mãn kinh

Các phác đồ ưu tiên

• Thuốc ức chế aromatase + ức chế CDK 4/6 (ribociclib)

Liều dùng: Ribociclib 600mg/ngày x 3 tuần, nghỉ 1 tuần cho đến khi bệnh tiến triển.

• Fulvestrant + ức chế CDK 4/6 (ribociclib)
• Fulvestrant + ức chế PI3K với các trƣờng hợp đột biến PIK3CA (alpelisib)
• Thuốc giáng hóa ER chọn lọc (fulvestrant)
• Thuốc ức chế aromatase không steroid (anastrozole, letrozole)
• Thuốc điều biến ER chọn lọc (tamoxifen)
• Thuốc ức chế aromatase steroid (exemestane)
• Exemestane + everolimus
• Fulvestrant + everolimus
• Fulvestrant + anastrozole -Tamoxifen + everolimus

Các phác đồ khác

• Ethinyl estradiol

1.2 Thụ thể nội tiết dương tính, HER2 dương tính

• Điều trị nội tiết + kháng HER2 (Ức chế aromatase + trastuzumab, ức chế aromatase + lapatinib, ức chế aromatase + trastuzumab ± lapatinib, fulvestrant + trastuzumab, tamoxifen + trastuzumab .v.v.)
• Hoặc điều trị nội tiết đơn thuần (không kết hợp thuốc đích).

Có thể sử dụng các phác đồ như trong mục đi Thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính ở bệnh nhân HER2 dương tính nhưng không có điều kiện hoặc chống chỉ định sử dụng các thuốc kháng HER2.

2. Hóa trị và điều trị đích ung thư vú giai đoạn muộn, tái phát, di căn

2.1. HER2 âm tính

2.1.1 Phác đồ đơn chất

Các phác đồ ưu tiên

– Anthracyclines: doxorubicin, liposomal doxorubicin

+ Doxorubicin 60-75 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 21 ngày

+ Doxorubicin 20 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 7 ngày

liposomal doxorubicin 50 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 28 ngày. – Taxane: paclitaxel

+ Paclitaxel 175 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

+ Paclitaxel 80 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 7 ngày. – Nhóm thuốc chống chuyển hóa: capecitabine, gemcitabine

+ Capecitabine 1000-1250 mg/m², uống ngày 2 lần, từ ngày 1-14. Chu kỳ 21 ngày

Gemcitabine 800-1200 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15. Chu kỳ 28 ngày

• Nhóm thuốc ức chế tiểu vi quản: vinorelbine, eribulin

+ Vinorelbine 25 mg/ m², truyền tĩnh mạch ngày 1, hàng tuần.

+ Vinorelbine 80mg/m² (3 tuần đầu liều: 60mg/m²), uống, ngày 1 hàng tuần

+ Vinorelbine 80mg/m² (chu kỳ đầu liều: 60mg/m²), uống, ngày 1, 8 mỗi 3 tuần

+ Hóa trị metronomic áp dụng cho các bệnh nhân không phù hợp với hóa trị chuẩn: Vinorelbine 30mg-50mg/ngày, uống, ngày 1, 3, 5 hàng tuần

+ Eribulin 1,4 mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8. Chu kỳ 21 ngày

• Ức chế PARP (Olaparib, talazoparib): trong trƣờng hợp HER2 (-), đột biến BRCA1/2 dòng mầm (germline, di truyền).

+ Olaparib 300mg uống ngày 2 lần (tổng liều 600mg/ngày) Hoặc

+ Talazoparib 1mg uống hàng ngày.

• Platin: carboplatin, cisplatin (ƣu tiên cho bộ ba âm tính, đột biến BRCA1/2 dòng mầm).

+ Carboplatin AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21-28 ngày

+ Cisplatin 75 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày

Các phác đồ khác

• Cyclophosphamide

+ Cyclophosphamide 50 mg, uống hằng ngày từ ngày 1-21, chu kỳ 28 ngày. – Docetaxel

+ Docetaxel 60-100 mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày. + Docetaxel 35 mg/m² da, truyền tĩnh mạch hàng tuần trong 6 tuần đầu, chu kỳ 8 tuần.

• Epirubicin

+ Epirubicin 60-90 mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

• Etoposide dạng uống

+ Etoposide 50 mg, uống ngày 1 lần, từ ngày 1-21, chu kỳ 28 ngày

• Mitoxantron

2.1.2 Phác đồ kết hợp

• TA (paclitaxel/doxorubicin).

+ Doxorubicin 50 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

+ Paclitaxel 150 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Chu kỳ 21 ngày. Hoặc:

+ Doxorubicin 60 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày, tối đa 8 chu kỳ

+ Paclitaxel 175 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày đến khi bệnh tiến triển

• AT (doxorubicin/docetaxel).

+ Doxorubicin 50 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

+ Docetaxel 75 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Chu kỳ 21 ngày, tối đa 8 chu kỳ

• AC (doxorubicin/cyclophosphamide)

+ Doxorubicin 60mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

+ Cyclophosphamide 600mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Chu kỳ 21 ngày.

• EC (epirubicin/cyclophosphamide)

+ Epirubicin 75mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

+ Cyclophosphamide 600mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Chu kỳ 21 ngày.

• CAF (cyclophosphamide/doxorubicin/5FU)

+ Cyclophosphamide 600mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

+ Doxorubicin 60mg/m², truyền tĩnh mạch, ngày 1

+ Fluorouracil 600mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

• CEF (cyclophosphamide/epirubicin/5FU)

+ Fluorouracil 500mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 8

+ Epirubicin 60mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 8

+ Cyclophosphamide 75mg/m², uống ngày 1-14

Chu kỳ 28 ngày

• FAC (5FU/ doxorubicin/cyclophosphamide)

+ Fluorouracil 500 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 4 hoặc ngày 1, 8

+ Doxorubicin 50 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

+ Cyclophosphamide 500 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

• FEC (5FU/epirubicin/cyclophosphamide)

+ Fluorouracil 600mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

+ Epirubicin 90mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

+ Cyclophosphamide 600mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

• CMF (cyclophosphamide/methotrexate/fluorouracil)

     Dưới 60 tuổi.

+ Cyclophosphamide 100mg/m², uống, ngày 1-14

+ Methotrexate 40mg/m², truyền tĩnh mạch, ngày 1, 8

+ 5-fluorouracil 600mg/m², truyền tĩnh mạch, ngày 1, 8

   Chu kỳ 28 ngày.

   Trên 60 tuổi.

+ Cyclophosphamide 100mg/m², uống, ngày 1-14

+ Methotrexate 30mg/m², truyền tĩnh mạch, ngày 1, 8

+ 5-fluorouracil 400mg/m², truyền tĩnh mạch, ngày 1, 8

Chu kỳ 28 ngày.

• Gemcitabine/carboplatin

+ Gemcitabine 1000 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 8

+ Carboplatin AUC 2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8

Chu kỳ 21 ngày

• Paclitaxel/bevacizumab

+ Paclitaxel 90 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15

+ Bevacizumab 10 mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1,15

Chu kỳ 28 ngày

• TAC (docetaxel/doxorubicin/cyclophosphamide)

+ Docetaxel 75mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

+ Doxorubicin 50mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

+ Cyclophosphamide 500mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Chu kỳ 21 ngày.

• PE (paclitaxel/epirubicin)

+ Epirubicin 90 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

+ Paclitaxel 175 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

• Paclitaxel/carboplatin

+ Paclitaxel 175 mg/ m², truyền tĩnh mạch ngày 1

+ Carboplatin AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày 1 Chu kỳ 21 ngày. Hoặc:

+ Paclitaxel 100 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15

+ Carboplatin AUC 2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15

Chu kỳ 28 ngày.

• Docetaxel/carboplatin

+ Docetaxel 75 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

+ Carboplatin AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày 1

Chu kỳ 21 ngày.

• Capecitabine/docetaxel

+ Capecitabine 1000-1250 mg/m², uống hằng ngày, ngày 2 lần, ngày 1-14,

+ Docetaxel 75 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

• Capecitabine/vinorelbine

+ Vinorelbine 80mg/m² (chu kỳ đầu liều: 60mg/m²), uống, ngày 1, 8

+ Capecitabine 2.000mg/m², uống, ngày 1-14,

Chu kỳ 21 ngày

Hóa trị metronomic áp dụng cho các bệnh nhân không phù hợp với hóa trị chuẩn:

+ Vinorelbine 40mg/ngày, uống, ngày 1, 3, 5 hàng tuần

+ Capecitabine 500mg/lần x 3 lần/ngày, uống, liên tục hàng ngày – Gemcitabine/paclitaxel

+ Gemcitabine 1250 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 8 + Paclitaxel 175 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Chu kỳ 21 ngày

• Atezolizumab + Nab-paclitaxel (áp dụng trong điều trị ung thƣ vú bộ ba âm tính di căn hoặc tiến xa tại chỗ không thể phẫu thuật có PD L-1 ≥ 1% và chƣa đƣợc hóa trị trƣớc đó với giai đoạn di căn)

+ Atezolizumab 840 mg, truyền tĩnh mạch ngày 1, 15

+ Nab-paclitaxel 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15

Chu kỳ 28 ngày

2.1.3 Một số phác đồ khác:

• Gemcitabine/docetaxel
• Paclitaxel/cisplatin
• Docetaxel/epirubicine
• Vinorelbine/epirubicine
• Vinorelbine/doxorubicin

2.2  HER2 dương tính

• Pertuzumab/trastuzumab/docetaxel

+ Pertuzumab 840mg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 420mg, truyền tĩnh mạch ngày 1.

+ Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1 theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1.

+ Docetaxel 75-100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Chu kỳ 21 ngày.

• Pertuzumab/trastuzumab/paclitaxel

+ Pertuzumab 840mg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 420mg, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

+ Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1 chu kỳ 21 ngày hoặc trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1 chu kỳ mỗi tuần. + Paclitaxel 175mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày hoặc

+ Paclitaxel 80mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ mỗi tuần.

• Trastuzumab/docetaxel

+ Docetaxel 80-100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1 chu kỳ 21 ngày hoặc 35mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, chu kỳ mỗi tuần.

+ Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ 21 ngày hoặc

+ Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ mỗi tuần.

• Trastuzumab/vinorelbine

+ Vinorelbine: 25mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, mỗi tuần hoặc 30-35mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, chu kỳ 21 ngày.

+ Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ 21 ngày hoặc

+ Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ mỗi tuần.

• Trastuzumab/paclitaxel

+ Paclitaxel 175mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày hoặc 8090mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 chu kỳ mỗi tuần.

+ Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ 21 ngày hoặc

+ Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ mỗi tuần.

• Trastuzumab/paclitaxel/carboplatin

+ Carboplatin AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày 1.

+ Paclitaxel 175mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

+ Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch chu kỳ 21 ngày hoặc

+ Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch chu kỳ mỗi tuần.

Hoặc:

+ Carboplatin AUC 2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, chu kỳ 28 ngày. + Paclitaxel 80mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, chu kỳ 28 ngày.

+ Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ 21 ngày hoặc

+ Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ mỗi tuần.

• Trastuzumab/capecitabine

+ Capecitabine 1.000-1.250mg/m² uống 2 lần mỗi ngày, ngày 1-14. Chu kỳ 21 ngày

+ Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ 21 ngày hoặc

+ Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ mỗi tuần.

• Trastuzumab/gemcitabine

+ Gemcitabine 1200 mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1,8

+ Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch, hàng tuần. Chu kỳ 21 ngày

• TCH (docetaxel/carboplatin/trastuzumab). Kèm theo G-CSF dự phòng nguyên phát.

+ Doxetaxel 75mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

+ Carboplatin AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày 1

Chu kỳ 21 ngày. Kết hợp với Trastuzumab

+ Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ 21 ngày  Hoặc

+ Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ mỗi tuần.

Các bước sau:

• Ado-trastuzumab emtansine (T-DM1) :

+ T-DM1 : 3,6 mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 21 ngày – Lapatinib + capecitabine

+ Lapatinib 1.250mg uống mỗi ngày, ngày 1-21.

+ Capecitabine 1.000-1.250mg/m² uống 2 lần mỗi ngày, ngày 1-14. Chu kỳ 21 ngày.

• Trastuzumab/lapatinib (không kèm hóa chất độc tế bào) + Lapatinib 1.000mg uống mỗi ngày.

+ Trastuzumab 8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 6mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ 21 ngày hoặc

+ Trastuzumab 4mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 2mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ mỗi tuần.

• Trastuzumab + các thuốc khác

Nếu không có điều kiện sử dụng thuốc kháng HER2, điều trị theo các phác đồ như với HER2 âm tính.