Thay khớp vai toàn phần là một trong những lựa chọn điều trị ở giai đoạn cuối của bệnh thoái hóa khớp vai, hoại tử chỏm xương cánh tay khi điều trị nội khoa không còn hiệu quả. Phương pháp  được ghi nhận có kết quả tuyệt vời, làm giảm và hết đau vùng vai, phục hồi lại chức năng của những khớp vai bị viêm, thoái hoá. Thông qua bài viết, chúng tôi  trình bày rõ về kỹ thuật này.

Nhóm tác giả: PGS.TS. Trần Trung Dũng, TS. Đỗ Văn Minh, ThS. Lê Khánh Trình, ThS. Nguyễn Anh Đức, ThS. Nguyễn Trung Vãn, ThS. Trần Đức Tuấn, BsCKII. Vũ Quang Nghĩa.

1.Chuẩn bị bệnh nhân

-Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được chuẩn bị ở tư thế Beach chair nửa ngồi với thân người gập một góc chừng 30-60^o.

Cánh tay robot có thể được sử dụng để hỗ trợ cố định tư thế tay bệnh nhân. Màn huỳnh quang tăng sáng C-arm cũng nên được sử dụng trong mổ để kiểm tra vị trí khớp nhân tạo. C-arm được đặt ở cùng phía bên vai phẫu thuật.

Chú ý:  Toàn bộ xương bả vai ra cạnh bàn để linh động trong trường phẫu thuật, giúp phẫu thuật viên có thể gấp, duỗi, xoay trong ngoài khớp vai. Cố định chặt bệnh nhân vào bàn đồng thời kê những vùng tì đè bằng vải mềm.

2.Vô cảm

Gây mê toàn thân là tốt nhất, có thể gây tê vùng.

3.Các thì của phẫu thuật thay khớp vai toàn phần

3.1.Đường mổ

-Đường deỉta-ngực: Đây là đường mổ thường được  sử dụng nhất.

Một đường rạch da dài khoảng 10­-15 cm bắt đầu từ mỏm quạ xuống dưới ra ngoài qua rãnh ngăn cách cơ delta và cơ ngực lớn.

Lưu ý bảo vệ và vén tình mạch đầu trong rãnh Delta ngực sang bên cùng cơ Delta hoặc cơ ngực lớn.

-Đường trên-ngoài hay đường xuyên cơ delta :Ưu điểm là không phải cắt cơ dưới vai, do đó giảm nguy cơ trật vai.

Đường mổ xuất phát từ khớp cùng đòn, đi ra ngoài và xuống dưới dọc theo trục của cánh tay. Điểm cuối của đường rạch da không nên cách bờ ngoài mỏm cùng vai quá 5 cm để tránh làm tổn thương thần kinh nách

3.2.Bộc lộ tĩnh mạch cánh tay đầu và xác định vách liên cơ

• Xác định vách liên cơ giữa cơ Delta và cơ ngực lớn: Đi qua lớp dưới da, tìm và xác định vị trí của tĩnh mạch cánh tay đầu, thường nằm ở vị trí khoảng giữa cơ Delta và cơ ngực lớn.

• Vén tĩnh mạch cánh tay đầu ra ngoài cùng với cơ Delta bởi vì hầu hết các nhánh của tĩnh mạch cánh tay đầu đều nằm phía cơ Delta. Sự tách tĩnh mạch cánh tay đầu vào phía trong cùng với cơ ngực lớn gây đứt các nhánh này và gây ra chảy máu ngoài ý muốn.
• Xác định diện bám của gân ngực lớn vào xương cánh tay, cắt diện bám phía trên của gân ngực lớn. Điều này sẽ giúp cho việc bộc tộ bờ dưới của gân dưới vai, động mạch mũ cánh tay trước và thần kinh nách rõ ràng hơn.

3.3.Bộc lộ chỏm xương cảnh tay và ổ cháo xương vai

• Khi cánh tay ở tư thế xoay ngoài sẽ dễ dàng nhìn thấy động mạch mũ cánh tay trước ở vị trí bờ dưới của gân dưới vai. Buộc thắt bằng chỉ và cắt động mạch này tại vị trí tương ứng giải phẫu cổ xương cánh tay.
• Bộc lộ khớp vai thông qua khoảng gian chóp xoay : Dùng kéo cắt khoảng gian chóp xoay, kéo dài từ phía trong ra đến bên ngoài đến vị trí cổ giải phẫu xương cánh tay.

Có hai cách bộc lộ chỏm xương cánh tay

• Cách 1: Thông qua việc cắt gân dưới vai. Với cách này thì gân dưới vai cùng bao khớp phía trước sẽ được cắt cách điểm bám tận khoảng 1-1,5 cm, bắt đầu từ khoảng gian chóp xoay đi xuống dưới. Việc cắt đảm bảo phần gân còn lại phía điểm bám đủ để khâu nổi lại gân sau khi thay khớp xong, phần trung tâm được khâu bằng chỉ chờ tạo điều kiện dễ dàng cho việc phục hồi về sau.

• Cách 2: Thông qua việc cắt củ bé xương cánh Cách này thường ít dùng, nó có tác dụng bảo vệ tính toàn vẹn cùa gân dưới vai – một gân quan trọng trong nhóm gân chóp xoay có tác dụng làm vững khớp vai.

Sau khi cắt gân dưới vai sẽ thấy đầu dài gân nhị đầu nằm trong rãnh nhị đầu.  Để thuận lợi chúng ta thường cắt gân sau đó khâu gân vào gân cơ ngực lớn chứ không khâu phục hồi lại tránh cọ xát vào khớp nhân tạo gây viêm gân và đau cho bệnh nhân.

3.4.Cắt chỏm xương cánh tay

• Lấy bỏ tồ chức thoái hoá quanh chỏm xương cảnh tay, xác định cổ giải phẫu xương cánh tay
• Bộc lộ rõ củ lớn xương cánh tay cùng với phần bám tận của gân chóp xoay vào.
• Khi sử dụng các khớp nhân tạo được thiết ké theo giải phẫu thì vị trí bám của gân chóp xoay phía sau (gân dưới gai) được xác định là góc xoay của xương cánh tay (thay đổi từ ngả trước 7 độ đến ngả sau 48 độ) và do đó được coi như là góc xoay của đường cắt chỏm xương cánh tay.

Điểm trên và dưới của lát cắt được xác định như hình dưới (cố giải phẫu) và dùng cưa rụng cắt phần xương dự định lấy bỏ. Tuy nhiên phần xương lấy bỏ còn phụ thuộc vào mức độ biến dạng, mức độ hoại tử của chỏm trong từng trường hợp cụ thể. Một đường cắt xương chuẩn sẽ sát cổ giải phẫu và tránh tốn thương diện bám cùa gân chóp xoay.

3.5.Doa ống tủy xương cánh tay và ráp ống tủy, chọn chuôi thích hợp

Điểm vào để doa ống tủy thường nằm ở vị trí phía trước và ngoài của mặt cắt, hoặc ớ vị trí giữa củ lớn xương cánh tay và rìa sụn của chỏm xương cánh tay (sau rãnh nhị đầu và cách củ lớn xương cánh tay từ  l-l,5cm).

3.6. Gắn chuôi thật vào ống tủy

• Tùy chất lượng xương của bệnh nhân mà ta quyết định dùng Cement hay không, tuy nhiên thông thường là cần dùng Cement.

 

• Lắp chuôi thật và chờ cement đông cứng
• Sau khi tách phần phía trong của gân dưới vai và một phần cửa bờ ổ cháo, dùng dao điện cắt phần còn lại cùa sụn viền từ chẽ nền của mỏm quạ đến vị trí 5h của ồ chảo đối với vai phải (7h đối với vai trái). Xác định bờ trước ổ chảo sau khi đã cắt bó sụn viền trước.

• Dùng dao điện cắt bỏ bao khớp phía trước khỏi viền của ố chảo.

3.7. Bộc lộ ổ chảo

• Dùng dao điện và elevator giải phóng toàn bộ bao khớp phía dưới và phía sau bộc lộ hoàn toàn ố chảo,
• Chú ý: Để tránh tổn thương thần kinh nách thì đầu của dao điện luôn đi sát xương ố chảo cánh tay.
• Sau khi đã bộc lộ ổ chảo, dùng dao điện đánh dấu vị trí trung tâm cùa ổ cháo, sau đó khoan một lỗ vào trung tâm ổ chảo.

 

3.8.Doa ổ chảo

Dùng dụng cụ chuyên dụng cố định qua lỗ vừa khoan đồng thời đưa doa vào doa ô chảo.

Doa lấy bỏ tổ chức thoái hóa đến phần xương xốp rướm máu. Ngoài việc doa tạo thành một bề mặt đồng tâm của ổ chảo thì một mục tiêu khác cần phải đạt được là loại bỏ hình thái hai mặt cong của ô chảo  với góc ngả thích hợp (trung bình ngả sau từ 2-8 độ).

Khoan lỗ tạo chân bám cho implant vào ổ chảo, đồng thời thử để tìm implant thích hợp cho ổ cháo. Việc lựa chọn kích thước thành phần ổ chảo dựa trên kích thước ổ chảo nguyên thuỷ và quan trọng hơn là  sự tương thích của thành phần ổ chảo và chỏm. Sự tương thích của ổ chảo và chỏm được xác định bàng độ chênh lệch giữa đường kính mặt cong của thành phần ổ chảo và thành phần chỏm. Độ chênh lệch lớn hơn hoặc bằng 5,5 mm có tỷ lệ lỏng thành phần khớp ít hơn. Độ chênh lệch lớn hơn 10 mm lại có nguy cơ cao gãy thành phần polyethylene của ổ chảo.

Kích thước của chỏm xương cánh tay dược chọn trước, kích thước của ổ chảo tương ứng được chọn sao cho sự tương thích của khớp nhân tạo thay thế được tối ưu nhất, không nên chọn ổ chảo nhân tạo bé hơn bề mặt ổ chảo nguyên thuỷ.

3.9.Cân bằng và phục hồi phần mềm

Đánh giá sự cần thiết của cân bằng phần mềm: Sau khi gắn implant thử, khi để cánh tay ở tư thể xoay – ngoài 30 độ, dùng lực tác động trực tiếp ra phía sau tới chỏm xương cánh. Có hai dấu hiệu quan trọng giúp cho phẫu thuật viên xác định xem phần mềm đã cân bằng hay chưa.

• Thứ nhất: Chỏm xương cánh tay nhân tạo sẽ bán trật ra sau 30% đến 50% đường kính và tự động giảm khi loại bỏ lực tác động ra phía sau này, nếu không tự động giảm thì cần phải khâu chồng bao khớp phía sau.
• Thứ hai: Nếu chỏm xương cánh tay không bán trật được ra sau ít nhất 30% thì có thể cần phải giải phóng bao khớp phía sau.

3.10.Khâu phục hồi gân dưới vai và khoảng gian chóp xoay

• Sau khi cân bằng xong phần mềm, tiến hành khâu phục hồi gàn dưới vai bằng 3 sợi chỉ không tiêu đi qua củ bé và điểm bám của gân dưới vai như hình mô tả. Những chỉ khâu này được đặt chờ trước khi lắp chuôi thật của khớp nhân tạo.
• Khâu phục hồi khoảng gian chóp xoay vào gân dưới vai. Sau khi phục hồi gân dưới vai và khoảng gian chóp xoay tiến hành đánh giá khả năng xoay ngoài thụ dộng của cánh tay. Lý tưởng nhất là cánh tay đạt được xoay ngoài ít nhất 30 độ, nếu không đạt được điều này lên cắt bỏ chỉ khâu khoảng gian chóp xoay.
• Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu có dẫn lưu kín đồng thời mặc áo Deasult.

4.Biến chứng của thay khớp vai toàn phần

• Lỏng khớp nhân tạo
• Trật khớp nhân tạo
• Gãy xương quanh khớp nhân tạo
• Rách chóp xoay
• Tổn thương thần kinh
• Nhiễm trùng
• Loạn dưỡng cơ Delta
• Cứng khớp vai
• Sự hướng dẫn của bác sĩ và tuân thủ của người bệnh theo phác đồ phục hồi chức năng  sẽ giúp đạt được kết quả tối ưu sau thay khớp vai toàn phần.