Phục hồi chức năng bệnh nhân CTSN hậu cấp cứu (phần 2)

Phục hồi chức năng cho bệnh nhân chấn thương sọ não đòi hỏi sự chăm sóc và điều trị đa phương tiện, bao gồm các phương pháp vật lý trị liệu, hỗ trợ tâm lý, giáo dục và hỗ trợ xã hội. Việc theo dõi và điều trị triệu chứng liên quan đến chấn thương sọ não là rất quan trọng để giúp bệnh nhân phục hồi và trở lại cuộc sống bình thường.

Một khi ra khỏi Khoa cấp cứu, các biện pháp sau đây cần được xem là một phần của phục hồi chức năng (PHCN) cho người bệnh CTSN ổn định nội khoa. Những biện pháp này có thể được thực hiện tại bệnh viện hoặc tại cộng đồng (NICE, 2014; SIGN, 2013):

1. Dáng đi, Thăng bằng và khả năng Vận động di chuyển
2. Co cứng và Trương lực cơ
3. Các Can thiệp điều trị Vật lý.
4. Các vấn đề về kiểm soát tiểu tiện
5. Phục hồi chức năng Nhận thức
6. PHCN các Rối loạn Hành vi và Cảm xúc
7. Trầm cảm và lo lâu.
8. Chức năng Thị giác không
9. Giao tiếp và nuốt.
10. Rối loạn chức năng Tình dục.
11. Điều trị đau.
12. PHCN nghề nghiệp.

Bài viết này sẽ cung cấp thông tin về các biện pháp PHCN của 7 mục cuối trong danh sách trên. Bài viết tham khảo từ tài liệu ban hành theo Quyết định số 5623 /QĐ-BYT ngày 21/9/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

6. Phục hồi chức năng các vấn đề về Hành vi 

Một người bệnh bị CTSN có thể có những những ảnh hưởng về mặt tâm lý/hành vi do chấn thương. Các biểu hiện này có thể bao gồm những thay đổi bên ngoài về hành vi và tính cách có thể phát hiện được, chẳng hạn như tăng kích thích, kích động, bốc đồng, mất ức chế và gây hấn bằng lời nói và/hoặc hành động. Họ cũng có xu hướng đi lang thang.  Có thể có những thay đổi về tâm trạng, với các biểu hiện như dễ thay đổi cảm xúc, trầm cảm, lo lắng, muốn tự sát, và những khó khăn về tình dục. Cũng có thể có những thay đổi trong các mối quan hệ của người bệnh với người khác, và người bệnh có xu hướng xem mình là trung tâm và cô lập hơn.

Những thay đổi hành vi này thường gây ra các phản ứng tiêu cực từ gia đình, bạn bè và những người khác mà người bệnh CTSN tiếp xúc, và điều này có thể cản trở sự hồi phục của người bệnh.

Những khó khăn trong lĩnh vực này được gia đình xem là khó đối phó nhất sau khi bị CTSN. Những thay đổi này có thể dẫn đến cô lập xã hội, và có thể cần tư vấn cho người bệnh và hỗ trợ liên tục cho gia đình.

Những người bệnh CTSN và gia đình họ có thể cần được lượng giá và can thiệp tâm lý. Các gia đình cũng có thể cần được giải thích về các vấn đề hành vi này và hướng dẫn để can thiệp thích hợp.

7. Trầm cảm và Lo âu

Trầm cảm và các rối loạn lo âu là phổ biến sau CTSN, đặc biệt là trầm cảm.

Rối loạn tâm thần sau CTSN cũng được xác nhận (Nhóm Các Hướng dẫn New Zealand, 2006).

Trầm cảm và các rối loạn tâm trạng khác, các rối loạn lo âu, và các rối loạn sức khoẻ tâm thần khác sau chấn thương có thể ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả của PHCN và hoạt động chức năng và chất lượng cuộc sống của người bệnh CTSN và cả người chăm sóc.

Ở những người bệnh CTSN bị trầm cảm, các khiếm khuyết về nhận thức và động cơ do trầm cảm gây ra sẽ làm nặng thêm các khiếm khuyết do CTSN, tăng mức độ khuyết tật và làm giảm hiệu quả của PHCN.

Do đó điều quan trọng là phải nhận biết và điều trị trầm cảm ở người bệnh CTSN. Các vấn đề chính cần được cân nhắc là xác định xem:

• Trầm cảm có nặng nề đến mức ảnh hưởng đến sức khoẻ hoặc cản trở sự phục hồi hay không?
• Trầm cảm có khả năng đáp ứng tốt hơn với thuốc chống trầm cảm hay là các can thiệp khác.
• Thuốc chống trầm cảm có an toàn và có thể chấp nhận được cho người bệnh hay không?
• Làm thế nào để theo dõi hiệu quả của điều trị?
• Cần tiếp tục điều trị trong bao lâu?

Sử dụng một công cụ sàng lọc trầm cảm thích hợp, cho người lớn hoặc trẻ em, nên là một phần của thực hành thường quy. Ví dụ như thang điểm trầm cảm và lo âu ở bệnh viện (HADS). Không nên sử dụng các công cụ sàng lọc trầm cảm như là một chỉ dẫn duy nhất để bắt đầu điều trị. Chẩn đoán cần bao gồm đánh giá lâm sàng bởi một chuyên gia có kinh nghiệm trong xử lý người bệnh CTSN.

8. Phục hồi chức năng Thị giác không gian

• Những người bệnh bị mất thị giác và/hoặc thính giác cần phải được lượng giá và điều trị bởi một nhóm chăm sóc có kinh nghiệm hoặc kết hợp với một dịch vụ chuyên khoa.
• Những người bệnh bị CTSN có rối loạn thị giác cần được lượng giá bởi một nhóm bao gồm:
  • Bác sĩ nhãn
  • Chuyên viên chỉnh thị khi có vấn đề với vận động mắt/nhìn đôi.
  • Những người có chuyên môn PHCN cho người khiếm thị.
• Tất cả những người bệnh CTSN mắc phải vấn đề không chú ý về thị giác hoặc các khiếm khuyết về thị trường kéo dài cần được chỉ định các bài tập chuyên biệt.

9. Giao tiếp và Nuốt

Đánh giá: Thang điểm GUSS (Sàng lọc nuốt GUSS) và Lượng giá khả năng nuốt Mann (MASA) 

 9.1. Giao tiếp

• Người bệnh bị CTSN có những khó khăn về giao tiếp cụ thể cần phải được lượng giá bởi một chuyên gia về ngôn ngữ trị liệu để xem xét có phù hợp để trị liệu âm ngữ hay không.
• Cần phải xác định được các mục tiêu có thể đạt được và xây dựng một kế hoạch điều trị phù hợp và theo dõi tiến triển.
• Một chương trình PHCN giao tiếp cần xét đến kiểu giao tiếp trước khi bị bệnh và các khiếm khuyết về nhận thức của người bệnh và cần kết hợp cả gia đình/người chăm sóc khi xây dựng các chiến lược giao tiếp tối ưu.
• Cần sử dụng các dụng cụ hỗ trợ giao tiếp bao gồm các hình vẽ cử chỉ, bảng các hình ảnh giao tiếp và các hệ thống máy tính khi thích hợp.

9.2. Nuốt (SIGN, 2014)

• Khó nuốt thường được lượng giá bởi kỹ thuật viên ngôn ngữ trị liệu kết hợp cả các lượng giá tại giường và bằng công cụ.Hai lượng giá bằng công cụ được sử dụng rộng rãi nhất là quay video nuốt có cản quang và đánh giá khả năng nuốt bằng nội soi (FEES). Đánh giá bằng công cụ cho phép chẩn đoán các vấn đề về nuốt ở giai đoạn hầu, bao gồm hít phải. Do đó nó cho phép đưa ra các quyết định với đầy đủ thông tin về phương pháp cho ăn uống và điều trị, đồng thời giúp tránh nguy cơ hít sặc thầm lặng, so với lượng giá ở tại giường đơn thuần.
• Xử lý khó nuốt có ý nghĩa quan trọng trong việc duy trì dinh dưỡng và cung cấp dịch cũng như phòng ngừa các biến chứng, như nhiễm trùng hô hấp. Xử lý chứng khó nuốt sau CTSN thường kết hợp các kỹ thuật bù trừ, các bài tập phục hồi và thay đổi thích hợp kết cấu của chế độ ăn uống.
• Các kỹ thuật bù trừ được thiết kế để cho phép ăn qua đường miệng mặc dù có các khiếm khuyết về nuốt; ví dụ như, thay đổi tư thế hoặc kỹ thuật nuốt để nuốt an toàn hơn.
• Các bài tập phục hồi nhằm mục đích trực tiếp cải thiện sinh lý nuốt, ví dụ như các bài tập nhằm tăng cường sức mạnh của lưỡi để cải thiện vận chuyển thức ăn ở miệng.
• Thay đổi kết cấu thức ăn được thực hiện khi nuốt an toàn chỉ có thể đạt được với các kết cấu thức ăn riêng biệt, như chế độ ăn với thức ăn được xay nhỏ khi khả năng chuẩn bị thức ăn ở miệng (nghĩa là nhai) bị suy giảm.

10. Phục hồi chức năng Tình dục ở các vấn đề rối loạn liên quan

• Nên sớm tạo cơ hội thảo luận các vấn đề liên quan đến tình dục sau chấn thương sọ não nặng, cả với người bệnh và bạn tình của họ. Điều này nên được bắt đầu bởi các chuyên gia y tế.
• Tư vấn về tình dục cần bao gồm khía cạnh thể chất (ví dụ như tư thế, các khiếm khuyết về cảm giác, rối loạn chức năng cương, thuốc) và cả các khía cạnh tâm lý (ví dụ như giao tiếp, sợ hãi, thay đổi vai trò và cảm giác hấp dẫn).
• Gia đình/người chăm sóc cần được trấn an rằng hành vi tình dục không thích hợp không phải là bất thường ở những người bệnh CTSN đang hồi phục ở giai đoạn đầu và nó sẽ cải thiện dần theo thời gian và họ cần được huấn luyện làm thế nào để tránh vô tình khuyến khích loại hành vi này.
• Nếu hành vi tình dục không thích hợp nặng nề, nguy hiểm hoặc kéo dài, nó cần phải được giải quyết như là một phần của chương trình PHCN cho người bệnh.

11. Xử lý Đau

Lượng giá toàn diện về đau ở những người bệnh CTSN bao gồm đánh giá cẩn thận không chỉ về nguyên nhân và các yếu tố liên quan, mà cả ảnh hưởng của đau lên chức năng và chất lượng sống tổng thể của người bệnh.

Đau trong CTSN thường không được chẩn đoán đầy đủ và có liên quan đến các kết quả xấu. Những người bệnh có các khiếm khuyết về giao tiếp và nhận thức thường không thể mô tả các triệu chứng cảm giác của họ. Các nhà trị liệu cần cảnh giác với khả năng đau ở những người có khó khăn trong giao tiếp, và chú ý đến các dấu hiệu không lời của đau. Có một số công cụ để định lượng cường độ đau, như ví dụ thang điểm số (NRS), thang điểm lời (VDS), thang điểm vẻ mặt (FPS) và thang điểm nhìn (liên tục) (VAS). Cần lựa chọn thang điểm tốt nhất phù hợp với mức độ giao tiếp và nhận thức của người bệnh CTSN.

Tất cả người bệnh cần được lượng giá đau thường xuyên và được điều trị tích cực theo mong muốn của họ. Bởi vì điều trị nhắm đến các cơ chế gây đau có thể là các chiến lược hiệu quả nhất, điều hết sức quan trọng là hỏi bệnh và khám thực thể đầy đủ và xem xét các xét nghiệm hoặc test chẩn đoán thích hợp để xác định nguyên nhân và sinh lý bệnh của đau (Herr và Garrand, 2001).

Các nhà trị liệu và người chăm sóc cần được đào tạo về:

• Tình trạng tăng nhạy cảm và đau do thần
• Thao tác bằng tay phù hợp (đặc biệt là ở tay liệt trong khi dịch chuyển người bệnh).
• Liệu pháp nhận thức – hành
• Dùng thuốc.

Phải có các phác đồ xử lý đau, bao gồm:

• Thao tác đúng, nâng đỡ và giảm đau phù hợp với các nhu cầu cá nhân của người bị chấn thương
• Thường xuyên đánh giá lại và điều chỉnh theo thay đổi nhu cầu
• Dùng thuốc (để biết thêm thông tin, xin tham khảo các tài liệu y khoa có liên quan).

Châm cứu là một liệu pháp bổ sung ngày càng được sử dụng nhiều hơn trong điều trị đau hàng ngày (Wilkinson, 2007).

12. Sau Xuất viện – Phục hồi chức năng nghề nghiệp

Trở lại làm việc hoặc tìm một nghề nghiệp thay thế là một mục tiêu chính và là một yếu tố quan trọng trong việc khôi phục chất lượng cuộc sống cho những người bệnh CTSN. Nếu họ không thể trở lại công việc làm trước đây hoặc có được một công việc thay thế, sẽ có những vấn đề về kinh tế quan trọng cũng như những hậu quả sâu xa khác cho người bệnh và gia đình họ.

Có bằng chứng vững chắc cho thấy việc PHCN nghề nghiệp, chẳng hạn như việc làm được hỗ trợ, cải thiện kết quả nghề nghiệp cho những người bệnh CTSN trong việc đảm bảo một nghề/việc làm thay thế bền vững, và có hiệu quả về kinh tế.

Cần lượng giá các người bệnh CTSN về nhu cầu PHCN nghề nghiệp để giúp họ quay trở lại làm việc, hoặc đối với những người trước đây chưa làm việc thì họ có thể tham gia lao động có việc làm, và cung cấp PHCN nghề nghiệp cho những người có nhu cầu.

Cần phải theo dõi hiệu quả của các can thiệp PHCN nghề nghiệp tiêu chuẩn như rèn luyện nhận thức và thay đổi hành vi, và cung cấp việc làm có hỗ trợ cho những người mà các can thiệp tiêu chuẩn không hiệu quả. (Nhóm Các Hướng dẫn New Zealand, 2006).