Phục hồi chức năng cho bệnh nhân chấn thương sọ não đòi hỏi sự chăm sóc và điều trị đa phương tiện, bao gồm các phương pháp vật lý trị liệu, hỗ trợ tâm lý, giáo dục và hỗ trợ xã hội. Việc theo dõi và điều trị triệu chứng liên quan đến chấn thương sọ não là rất quan trọng để giúp bệnh nhân phục hồi và trở lại cuộc sống bình thường.
Một khi ra khỏi Khoa cấp cứu, các biện pháp sau đây cần được xem là một phần của phục hồi chức năng (PHCN) cho người bệnh CTSN ổn định nội khoa. Những biện pháp này có thể được thực hiện tại bệnh viện hoặc tại cộng đồng (NICE, 2014; SIGN, 2013):
- Dáng đi, Thăng bằng và khả năng Vận động di chuyển
- Co cứng và Trương lực cơ
- Các Can thiệp điều trị Vật lý.
- Các vấn đề về kiểm soát tiểu tiện
- Phục hồi chức năng Nhận thức
- PHCN các Rối loạn Hành vi và Cảm xúc
- Trầm cảm và lo lâu.
- Chức năng Thị giác không
- Giao tiếp và nuốt.
- Rối loạn chức năng Tình dục.
- Điều trị đau.
- PHCN nghề nghiệp.
Bài viết này sẽ cung cấp thông tin về các biện pháp PHCN của 5 mục đầu tiên trong danh sách trên. Bài viết tham khảo từ tài liệu ban hành theo Quyết định số 5623 /QĐ-BYT ngày 21/9/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
1. Phục hồi chức năng ở dáng đi, Thăng bằng và Vận động di chuyển
Đánh giá: Thang điểm Thăng bằng Berg, Thang điểm Tinetti
1.1. Ngồi và Thăng bằng ngồi
- Người bệnh bị chấn thương sọ não không thể giữ thăng bằng ngồi cần được cấp một chiếc xe lăn phù hợp và các biện pháp nâng đỡ ngồi phù hợp, và thường xuyên xem xét lại hệ thống ngồi khi nhu cầu của họ thay đổi.
- Trẻ em và thanh thiếu niên cần được cung cấp xe lăn và biện pháp nâng đỡ ngồi phù hợp với lứa tuổi.
- Những người bệnh có nhu cầu tư thế phức tạp cần được giới thiệu đến một nhóm chuyên gia liên ngành, bao gồm chuyên gia có chuyên môn về tư thế ngồi.
1.2. Đi lại (Dáng đi)
- Những người bệnh có vấn đề về khả năng vận động di chuyển cần được xem xét sử dụng các dụng cụ trợ giúp đứng hoặc đi phù hợp.
- Có thể hướng dẫn lại dáng đi bằng sử dụng máy tập đi có nâng đỡ một phần trọng lượng cơ thể, tập ở thanh song song.
- Tập mạnh cơ có thể giúp kiểm soát vận động và do đó trợ giúp cho dáng đi và chức năng.
- Tập đi lại và vận động giúp cải thiện sức bền tim phổi (Nhóm Các Hướng dẫn New Zealand, 2006)
- Các dụng cụ trợ giúp và dụng cụ chỉnh hình: các dụng cụ chỉnh hình như dụng cụ chỉnh hình cổ bàn chân hoặc nẹp bàn tay có thể giúp một số người bệnh duy trì tư thế bình thường hoặc làm vững trong các vận động chức năng. Những người bệnh có vấn đề về vận động di chuyển cần được xem xét sử dụng các dụng cụ trợ giúp đứng và đi phù hợp để cải thiện độ vững, có thể bao gồm các dụng cụ chỉnh hình cổ bàn chân.
- Cần phải chú ý khi lắp dụng cụ chỉnh hình nhằm tránh các vùng đè ép, đặc biệt khi có biến dạng hoặc giảm cảm giác.
- Nếu cung cấp dụng cụ chỉnh hình thì nó cần phải vừa và hợp với người bệnh
- Công nghệ robot có thể sẽ có sẵn trên quy mô rộng hơn.
2. Phục hồi chức năng co cứng và trương lực cơ
Đánh giá: Thang điểm Ashworth có chỉnh sửa (MAS)
Trong CTSN co cứng có bệnh sinh tương tự như trong những bệnh gây hội chứng neurone vận động trên (nghĩa là liệt trung ương), như là CTSN.
- Co cứng có thể tăng lên bởi nhiều loại kích thích (như bàng quang căng, loét do tỳ đè) và do đó các vấn đề này cần được xử lý thích hợp.
- Kiểm soát đau và đánh giá tư thế nằm, ngồi là những cân nhắc đầu tiên quan trọng trong xử lý co cứng.
- Có thể xem xét sử dụng nẹp, bó bột, kéo dãn thụ động trong những trường hợp co rút và biến dạng tăng tiến.
- Nên sử dụng độc tố Botulinum phối hợp với những tác động từ kỹ thuật viên VLTL/HĐTL/chuyên viên chỉnh hình khi thích hợp
- Tiêm phong bế thần kinh
- Thuốc uống.
- Phòng ngừa co cứng là điều quan trọng. Có thể phòng ngừa bằng khuyến khích các mẫu vận động và chức năng bình thường, giảm đau và khó chịu, giảm sợ hãi và cẩn thận khi thao tác với người bệnh CTSN.
2.1. Xử lý Co rút
- Co rút là rút ngắn các mô mềm dẫn đến giảm tầm vận động khớp (ROM) do các khiếm khuyết (ví dụ như yếu hoặc co cứng) và đặt tư thế xấu kéo dài. Đặc biệt phổ biến là mất vận động xoay ngoài vai, duỗi khuỷu, quay ngửa cẳng tay, duỗi cổ tay và ngón tay và dạng ngón cái, gập mu cổ chân và xoay trong khớp háng.
- Những người bệnh bị yếu liệt cơ nặng đặc biệt có nguy cơ hình thành co rút bởi vì bất kỳ khớp hoặc cơ nào không được thường xuyên di chuyển hoặc kéo dài đều có nguy cơ bị các biến chứng mô mềm, cuối cùng sẽ làm hạn chế vận động và có thể gây đau.
- Mặc dù mô mềm được cho là cần phải được kéo dài để phòng ngừa co rút, nhưng can thiệp phù hợp nhất để phòng ngừa hoặc xử lý co rút hiện vẫn chưa được rõ và các chuyên gia có ý kiến trái chiều
- Để đảm bảo duy trì tầm vận động, cần phải theo dõi các cơ có nguy cơ bị rút ngắn.
- Cần áp dụng các phương pháp điều trị thông thường (như kéo dãn, khuyến khích vận động di chuyển, làm mạnh cơ) cho những người bệnh CTSN có nguy cơ hoặc đã hình thành co rút.
Các kỹ thuật viên vật lý trị liệu đóng một vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa và xử lý các trường hợp co rút.
2.2. Viêm cơ cốt hoá/Cốt hóa lạc chỗ
- Phòng ngừa biến chứng này là quan trọng nhất, chẳng hạn như cẩn thận không kéo dãn quá mức các khớp, đặc biệt nếu thực hiện các vận động thụ động.
- Nếu biến chứng này xuất hiện thì cần phải nghỉ ngơi và cẩn thận khi thao tác với khớp bị ảnh hưởng.
3. Phục hồi chức năng bằng các hoạt động trị liệu
- Sinh hoạt hàng ngày (ADL)
- Chức năng chi trên
3.1. Sinh hoạt hàng ngày (ADL)
Đánh giá: Chỉ số Barthel và Đo lường Độc lập Chức năng (FIM)
- Tất cả các nhiệm vụ sinh hoạt hàng ngày cần được tập luyện trong môi trường thực tế và thích hợp nhất, với cơ hội thực hành kỹ năng ngoài các buổi trị liệu.
- Cần xây dựng và thực hiện một chương trình điều trị riêng theo cá nhân nhằm gia tăng tối đa sự độc lập trong các lĩnh vực tự chăm sóc, lao động và giải trí.
- Gia đình và người chăm sóc cần tham gia thiết lập các thói quen thích hợp nhất cho các sinh hoạt hàng ngày cho người bệnh CTSN, có tính đến lối sống và những lựa chọn của họ.
- Tất cả những người bệnh CTSN gặp khó khăn trong các sinh hoạt hàng ngày cần phải được lượng giá bởi các kỹ thuật viên HĐTL, điều dưỡng hoặc cán bộ y tế khác có chuyên môn và kinh nghiệm về chấn thương sọ não.
- Các dịch vụ chăm sóc y tế cần nhận thức rằng chăm sóc cho người bị chấn thương sọ não có thể có nghĩa là giám sát và thực hành các kỹ năng sống ở cộng đồng chứ không phải là chăm sóc thể chất trực tiếp.
- Cần cung cấp các chương trình tập luyện để cải thiện chức năng. Các bài tập là nhằm mục đích sử dụng chức năng.
3.2. Tạo thuận Chức năng Chi trên
- Thông thường sự hồi phục hoạt động của chi trên xảy ra nhanh nhất trong 6 tháng đầu sau chấn thương.
- Cần khuyến khích thực hành các hoạt động của chi trên đặc biệt chú trọng đến các hoạt động tập theo tác vụ cụ thể và chức năng
- Các loại can thiệp khác có thể là:
- Tập theo tác vụ lặp lại như vươn tới, nắm bắt, chỉ, di chuyển và điều khiển các đồ vật trong các nhiệm vụ chức năng
- Thực hành qua tưởng tượng (mental pratice) có thể được xem như là một kỹ thuật hỗ trợ cho tập luyện thông thường để cải thiện chức năng của chi trên
- Những người bệnh gặp khó khăn khi sử dụng chi trên cần có cơ hội thực hành càng nhiều càng tốt các hoạt động của chi trên, đặc biệt là các nhiệm vụ chức năng và có mục đích
- Đeo nẹp
- Đối với những người bệnh CTSN (cũng giống như những người bệnh sau đột quỵ) có nguy cơ hoặc đã hình thành co cứng và đang được chăm sóc PHCN toàn diện, việc đeo nẹp hoặc đặt các cơ ở tư thế kéo dãn trong một thời gian dài một cách thường quy không được khuyến cáo. Nhưng nên cân nhắc sử dụng nẹp cổ bàn tay ở những người bệnh có nguy cơ, ví dụ như những người có bàn tay bất động do yếu, tăng trương lực cơ.
- Nếu sử dụng nẹp cổ bàn tay, chúng cần phải được các nhân viên y tế có trình độ lượng giá và lắp đặt và phải lập kế hoạch đánh giá lại.
- Khi chỉ định nẹp, điều quan trọng là phải hướng dẫn cho người bệnh CTSN và gia đình/người chăm sóc cách mang/tháo và cách chăm sóc nẹp. Cũng cần hướng dẫn việc theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu đỏ da và tổn thương
- Trị liệu với Robot, thực tế ảo, kích thích điện, đeo đai…
4. Phục hồi chức năng kiểm soát đại tiểu tiện
Cần phải tiến hành đánh giá đầy đủ chức năng bàng quang và đường ruột trong thời gian nhiều ngày sau khi nhập viện. Cần xem xét đến chức năng thể chất, nhận thức và cảm xúc của người bệnh và nhóm đa chuyên ngành nên phối hợp để lập kế hoạch can thiệp cho từng cá nhân.
Một kế hoạch phục hồi chức năng cho tiểu không tự chủ cần bao gồm:
- Một chương trình theo dõi đều đặn.
- Các biện pháp để thông báo cho người chăm sóc biết người bệnh có nhu cầu đi tiểu khi có vấn đề về giao tiếp.
- Một chế độ đi vệ sinh dựa trên kỹ thuật củng cố trong trường hợp suy giảm nhận thức.
Sau khi bị CTSN, táo bón là vấn đề thường gặp do bất động, sử dụng thuốc có tác dụng phụ kháng cholinergic, xấu hổ vì thiếu sự riêng tư, ăn uống kém. Táo bón có thể trầm trọng thêm do các vấn đề thần kinh khác kèm theo như tổn thương cột sống. Táo bón có thể gây khó chịu và làm co cứng trầm trọng thêm.
Cần phải bắt đầu một chương trình xử lý đường ruột tích cực để thiết lập mẫu bình thường của người bệnh càng sớm càng tốt, với sự hỗ trợ và giúp đỡ của người chăm sóc chính khi thích hợp. Điều này bao gồm (Nhóm Các Hướng dẫn của NewZeland, 2006):
- Đảm bảo đủ lượng nước đưa vào.
- Sử dụng các chất nhuận tràng tự nhiên như mận, quả Kiwi hoặc thuốc nhuận tràng tạo khối đơn giản (nếu uống đủ nước).
- Khuyến khích tập vận động và đứng, nếu được.
- Tránh dùng các thuốc làm giảm nhu động ruột, như codeine và thuốc chống trầm cảm ba vòng.
- Chú ý đảm bảo sự riêng tư và thoải mái tối đa khi đi vệ
- Nâng đỡ người bệnh ngồi để đại tiện lên một bệ xí hoặc bô vệ sinh sớm nhất nếu an toàn, và vào một thời gian đều đặn mỗi ngày.
5. Phục hồi chức năng nhận thức
Đánh giá: Thang điểm Rancho Los Amigos Scale (RLAS)
Bản chất của các khiếm khuyết nhận thức do CTSN phần nào phụ thuộc vào mức độ trầm trọng và vị trí của tổn thương. Các khiếm khuyết nhận thức có thể bao gồm: các khó khăn trong việc hiểu và/hoặc tạo lời nói; các khó khăn với chú ý, trí nhớ và khả năng tập trung; các khó khăn với việc bắt đầu và lập kế hoạch hoạt động hàng ngày; và các khiếm khuyết trong các nhiệm vụ nhận thức khác như suy luận, phán đoán, bắt đầu, lập kế hoạch, giải quyết vấn đề và ra quyết định. Các khiếm khuyết tương đối nhẹ hơn trong các lĩnh vực như ưu tiên và ra quyết định có thể có ảnh hưởng sâu sắc đến hoạt động chức năng.
PHCN nhận thức cần bao gồm:
- Trong giai đoạn cấp tính, xử lý trong một môi trường có cấu trúc và không gây phân tâm, các chương trình hướng mục tiêu cho những người bệnh có khó khăn về chức năng điều hành
- Cố gắng tăng cường sự chú ý và các kỹ năng xử lý thông tin (chức năng điều hành)
- Hướng dẫn các kỹ thuật bù trừ ví dụ như là các chiến lược bù trừ trí nhớ chú trọng vào việc cải thiện hoạt động hàng ngày thay vì khiếm khuyết trí nhớ
- Sử dụng các trợ giúp trí nhớ bên ngoài
Cần cung cấp thông tin và hỗ trợ liên tục cho gia đình và người chăm sóc nếu cần thiết để giúp họ hiểu các vấn đề về nhận thức và hành vi, hướng dẫn cách tương tác phù hợp với người bị CTSN và cách tiếp cận các dịch vụ chăm sóc.
Để được hướng dẫn thêm về Phục hồi chức năng nhận thức, xin tham khảo: Các Hướng dẫn Hoạt động trị liệu cho CTSN.
Leave a Reply