Chiến lược xử lý và phòng ngừa CTSN nhẹ, vừa và nặng

Chiến lược xử lý và phòng ngừa chấn thương sọ não (CTSN) là rất quan trọng để giảm thiểu các rủi ro và hạn chế sự phát triển của chấn thương sọ não – một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng và có thể gây ra các vấn đề về chức năng và sức khỏe.

Chiến lược xử lý chấn thương sọ não bao gồm việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của chấn thương, giữ cho bệnh nhân ổn định và điều trị các triệu chứng liên quan đến chấn thương. Đối với các trường hợp nghiêm trọng hơn, phẫu thuật có thể được thực hiện để giữ cho cấu trúc sọ và não ổn định hơn và giảm thiểu sự tổn thương.

Phòng ngừa chấn thương sọ não là một phần rất quan trọng của chiến lược này. Các biện pháp phòng ngừa bao gồm đeo mũ bảo hiểm khi tham gia các hoạt động thể thao hoặc lao động có nguy cơ chấn thương sọ não, giảm thiểu các tác động của chấn thương trong các tai nạn giao thông, và đảm bảo môi trường làm việc và học tập an toàn để giảm thiểu nguy cơ chấn thương.

Bài viết tham khảo từ tài liệu ban hành theo Quyết định số 5623 /QĐ-BYT ngày 21/9/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế. 

1. Chiến lược xử lý và phòng ngừa đối với CTSN Nhẹ

Bên cạnh có điểm số Thang điểm Hôn mê Glasgow (GCS) từ13-15, một CTSN có thể được phân loại là nhẹ nếu mất ý thức và/hoặc lú lẫn và mất định hướng ngắn hơn 30 phút.

Trong khi kết quả chụp MRI và CT thường là bình thường, người bệnh có thể có những vấn đề về nhận thức như là nhức đầu, suy nghĩ khó khăn, các vấn đề về trí nhớ, chú ý kém, thay đổi tâm trạng và thất vọng. Những tổn thương này thường không được chú ý đến.

Cho dù loại CTSN này được gọi là “nhẹ”, nhưng ảnh hưởng lên gia đình và người bệnh có thể nặng nề.

Các triệu chứng thường gặp ở CTSN nhẹ bao gồm:

• Mệt mỏi
• Nhức đầu
• Các rối loạn thị giác
• Mất trí nhớ
• Kém chú ý/tập trung
• Rối loạn giấc ngủ
• Chóng mặt/mất thăng bằng
• Dễ kích thích-rối loạn cảm xúc
• Trầm cảm
• Động kinh
• Buồn nôn
• Mất nhận biết mùi
• Nhạy cảm với ánh sáng và âm thanh
• Thay đổi tâm trạng
• Cảm giác bị lạc hoặc lẫn lộn
• Suy nghĩ chậm chạp

Lưu ý quan trọng:

• Không có chứng cứ cho thấy các triệu chứng không phức tạp cần được điều trị khác biệt ở người CTSN nhẹ và những người khác có các triệu chứng đó. Tất cả người bệnh cần được trấn an về bản chất của các triệu chứng này và khuyến cáo dần dần trở lại các hoạt động bình thường.
• Đối với những người bệnh CTSN nhẹ có những triệu chứng dai dẳng, không đáp ứng với sự động viên và an ủi của người điều trị trong vòng 3 tháng, thì có thể cân nhắc để giới thiệu họ đến dịch vụ trị liệu nhận thức hành vi. (SIGN, 2013)
• Có thể sử dụng các công cụ sàng lọc chức năng nhận thức.
• Giáo dục và khuyến cáo cho người bệnh CTSN và cho gia đình/người chăm sóc quan sát bất kỳ thay đổi nào xuất hiện ở nhà (ví dụ như các thay đổi về hành vi/ mức độ tỉnh táo).
• Có thể sử dụng một tờ thông tin khi xuất viện để tìm ra các triệu chứng như vậy và những việc cần phải làm (xem Phụ lục 11 Ví dụ về sách nhỏ, tờ gấp được, giấy xuất viện cho người bệnh Chấn thương Đầu Nhẹ RMH).

Ghi chú: Một số các triệu chứng kể trên có thể không xuất hiện hoặc không được ghi nhận tại thời điểm bị chấn thương. Chúng có thể xuất hiện chậm vài ngày hoặc vài tuần trước khi xuất viện. Các triệu chứng này thường khó nhận thấy và thường bị người bệnh,  gia đình và bác sĩ bỏ sót.

2. Chiến lược xử lý và phòng ngừa đối với CTSN Vừa và Nặng

2.1. Các Rối loạn Ý thức kéo dài (Prolonged Disorders of Consciousness, PDOC)

Sau chấn thương não nặng, nhiều người bệnh CTSN có thể tiến triển qua các giai đoạn ý thức khác nhau bao gồm các giai đoạn hôn mê, tình trạng thực vật (Vegetative State, VS), Quên sau Chấn thương (PTA) cho đến khi họ trở lại trạng thái ý thức đầy đủ. Một số người bệnh sẽ vẫn còn ở trong tình trạng thực vật và có thể được xem là rối loạn ý thức kéo dài (prolonged disorders of consciousness, PDOC), nghĩa là tồn tại lâu hơn 4 tuần.

Những người bệnh CTSN này nên được chuyển đến và xử lý bởi các đơn vị chuyên về PDOC. Người bệnh phải được thăm khám bởi ít nhất hai bác sĩ chuyên về đánh giá các rối loạn ý thức. Những bác sĩ này cần tham khảo các quan điểm của nhân viên y tế, các nhân viên lâm sàng khác bao gồm các nhà tâm lý thần kinh lâm sàng, các kỹ thuật viên hoạt động trị liệu và kỹ thuật viên vật lý trị liệu, người chăm sóc và người thân về các phản ứng và đáp ứng của người bệnh (Hiệp Hội Các Bác sĩ Hoàng Gia Anh quốc, 2013).

2.2. Chiến lược xử lý và phòng ngừa cho hôn mê

Là trạng thái người bệnh không tuân theo mệnh lệnh, không nói và không mở mắt được (nghĩa là, GCS 8 điểm hoặc thấp hơn). (NICE, 2014)

Mục đích điều trị

• Giữ vệ sinh tốt
• Đảm bảo cung cấp dịch và dinh dưỡng
• Thiết lập và duy trì đường thở thông thoáng
• Ngăn ngừa nhiễm trùng hô hấp
• Đặt tư thế đúng và xoay trở thường xuyên

2.2.1. Giữ vệ sinh tốt

• Để phòng ngừa nhiễm trùng và tổn thương da (bao gồm cả loét do tỳ đè) mà có thể làm tình trạng xấu đi và cản trở sự hồi phục
• Cần xử lý tiểu tiện không tự chủ
• Giữ cho người bệnh CTSN sạch sẽ

Để biết thêm thông tin, xin tham khảo tài liệu y tế và điều dưỡng có liên quan.

2.2.2. Đảm bảo Cung cấp Dịch và Dinh dưỡng

• Tất cả những người bệnh CTSN cần được theo dõi chặt chẽ với tình trạng cung cấp dịch và dinh dưỡng. Cần bồi phụ dịch một cách thích hợp để điều trị hoặc phòng ngừa mất nước.
• Tất cả những người bệnh CTSN cần được sàng lọc về suy dinh dưỡng
• Các người bệnh, những người có nguy cơ suy dinh dưỡng, kể cả những người bị khó nuốt, nên được giới thiệu đến một chuyên gia dinh dưỡng để được lượng giá và xử lý liên tục.
• Những người bệnh CTSN ở trong tình trạng hôn mê cần được:
  • Cho ăn qua ống thông (mũi – dạ dày) trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện
  • Cân nhắc sử dụng ống thông mũi có móc (bridle) hoặc phẫu thuật mở thông dạ dày nếu người bệnh không thể chịu đựng được ống thông mũi – dạ dày

Để biết thêm thông tin, xin tham khảo tài liệu về điều dưỡng có liên quan.

2.2.3. Phòng ngừa nhiễm trùng hô hấp:

• Nhằm phòng ngừa tình trạng suy giảm sức khoẻ và tử
• Đặt tư thế trị liệu và thay đổi tư thế mỗi 2 giờ để tạo điều kiện cho không khí vào tất cả các vùng của phổi.
• (Nếu cần) có thể hút đờm giải để làm sạch và thông đường thở.

2.2.4. Đặt tư thế trị liệu phù hợp và xoay trở thường xuyên

• Nhằm thúc đẩy và tạo điều kiện phục hồi tối ưu với CTSN thông qua:
  • Giúp bình thường hoá trương lực cơ.
  • Cung cấp thông tin cảm giác thích hợp.
  • Phòng ngừa các biến chứng như loét do tỳ đè, co rút, đau và các vấn đề hô hấp
• Nên thay đổi tư thế nằm mỗi 2 giờ.
• Có thể cần các trang bị đặc biệt như:
  • Nệm cứng (nệm mềm gây khó khăn cho tạo thuận vận động chủ động)
  • Gối chêm và cuộn xốp/vải để giúp duy trì các tư thế trị liệu cần thiết
• Cẩn thận khi thao tác với người bệnh
• Đối xử như thể người bệnh có thể nghe được mọi cuộc trò chuyện

Ghi chú: Theo dõi thường xuyên các dấu hiệu sinh tồn (đặc biệt là huyết áp, nhịp tim, nhịp thở) và đánh giá khả năng dung nạp với từng tư thế

Để biết thêm thông tin, xin tham khảo tài liệu về y học và điều dưỡng liên quan.

2.3.  Tình trạng thực vật kéo dài (PVS)

Đây là một rối loạn về ý thức, trong đó các người bệnh bị tổn thương não nặng nề ở trong một trạng thái thức tỉnh một phần chứ không tỉnh hẳn. Sau bốn tuần ở tình trạng thực vật (VS), người bệnh được phân loại là ở tình trạng thực vật kéo dài (PVS). Sau một năm từ khi chấn thương, chẩn đoán được xếp là tình trạng thực vật vĩnh viễn (Permanent Vegetative State).

Chẩn đoán tình trạng thực vật chỉ có thể được thực hiện tối thiểu là 1 tháng sau khi chấn thương và cần hội đủ tất cả các đặc điểm sau đây (SIGN, 2013):

• Không có bằng chứng về nhận biết bản thân hoặc môi trường và không có khả năng tương tác với người khác.
• Không có bằng chứng về các phản ứng hành vi chủ ý, hoặc có mục đích có khả năng lặp lại, bền vững, đối với các kích thích thị giác, thính giác, xúc giác hoặc đau.
• Không có bằng chứng về hiểu hoặc diễn đạt ngôn ngữ.
• Sự tỉnh táo không thường xuyên biểu hiện bằng sự xuất hiện của chu kỳ thức – ngủ.
• Các chức năng tự động của thân não và vùng dưới đồi được bảo tồn đầy đủ đảm bảo sự sống (tồn tại) với chăm sóc y tế và điều dưỡng.
• Mất kiểm soát đại và tiểu tiện.
• Các phản xạ dây thần kinh sọ não và phản xạ dây thần kinh gai sống được bảo tồn một phần.

Ý kiến các chuyên gia cho rằng vấn đề vĩnh viễn của tình trạng thực vật có thể được đưa ra khi một người bệnh vẫn duy trì trong một tình trạng >12 tháng sau tổn thương não do chấn thương và >3 tháng sau một tổn thương não không do nguyên nhân chấn thương (như thiếu oxy não).

Sau thời điểm này, sự hồi phục ý thức có thể được xem như khó có thể xảy ra nhưng không phải là không thể xảy ra.

Điều trị

Người bệnh ở trong “tình trạng thực vật” có thể phục hồi trong một khoảng thời gian kéo dài, do đó điều quan trọng là không để các biến chứng nghiêm trọng xảy ra. Do đó việc điều trị là nhằm mục đích duy trì (xem Hôn mê – ở trên).

2.4. Chứng Quên Sau Chấn thương (PTA)

• Là một trạng thái lẫn lộn xảy ra ngay sau tổn thương não do chấn thương, trong đó người bị chấn thương bị mất định hướng và không thể nhớ những sự kiện xảy ra sau chấn thương.
• Người bệnh có thể không thể nói được tên của mình, nơi chốn, và thời gian hiện tại.
• Trong khi PTA tiếp diễn, các sự kiện mới không thể được lưu trữ trong bộ nhớ.
• Nhận thức về môi trường của họ có thể bị bóp méo và người bệnh có thể không nhận thức được tình trạng của họ và cần phải nhập viện. Điều này có thể làm nặng thêm sự lẫn lộn hoặc sợ hãi của người bệnh . Sự lẫn lộn và mất định hướng như vậy có thể dẫn đến tình trạng bồn chồn, kích động, gây hấn bằng lời nói và hành động và người bệnh thường đi lang thang (Snow and Ponsford, 2013)
• Khi trí nhớ liên tục trở lại, PTA được xem là đã kết thúc.
• Các nghiên cứu chứng tỏ rằng thời gian PTA càng dài thì khiếm khuyết về trí tuệ càng nặng và càng ít có khả năng trở lại làm việc (SIGN, 2013; Nhóm các Hướng dẫn New Zealand, 2006; NICE, 2014)

Sàng lọc PTA 

• Thang điểm Quên Sau Chấn thương Westmead
• Sàng lọc này thường được thực hiện bởi các kỹ thuật viên HĐTL

Điều trị

• Những người bệnh CTSN khi bị PTA ít được trị liệu trong thời gian PTA để giảm thiểu nguy cơ bị kích động nhưng có lý do cho thấy trị liệu vào thời điểm này thực sự có thể cải thiện chức năng của người bệnh và giúp giảm thời gian nằm viện (ISCRR, 2017).
• Điều trị được thiết kế để giúp cho người bệnh CTSN vận động và an toàn.
• Phương pháp điều trị PTA tốt nhất là tuân thủ các nguyên tắc điều trị hành vi trong đó đội ngũ nhân viên y tế tạo một môi trường giảm thiểu sự kích động. Các môi trường ồn ào và kích thích quá mức có xu hướng làm cho người bệnh đang bị PTA kích động do đó tạo ra môi trường yên tĩnh, an toàn và an ninh là điều rất quan trọng. Người bệnh nên ở phòng riêng và dành nhiều thời gian ở đó để làm quen với môi trường của họ. Những người bệnh CTSN trong trạng thái này mà có thể đi được nên được phép đi dạo với sự giám sát. Có đội ngũ nhân viên cố định, các bức ảnh gia đình và bảng chỉ đường cũng làm cho người bệnh quen với môi trường của họ.

• Cần hạn chế số người thăm viếng và khuyến cáo họ tiếp xúc với người bệnh CTSN trong khoảng thời gian ngắn.
• Người bệnh đang bị PTA thường mệt mỏi và cần ngủ nhiều hơn, và cần khuyến khích điều này
• Cần trấn an gia đình/ người chăm sóc và có thể cung cấp các thông tin tài liệu cho gia đình/người chăm sóc tại thời điểm này.