Kỹ thuật tạo hình dây chằng chéo sau (DCCS) với đường hầm xuyên chày là một trong những phương pháp phổ biến được sử dụng để tái tạo DCCS trong phẫu thuật khớp gối. Ở phương pháp này, người ta chia nó thành 2 kỹ thuật:
- Kỹ thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày kinh điển
- Kỹ thuật tạo hình DCCS vói đường hầm xuyên chày hoàn toàn nội soi
1. Kỹ thuật tạo hình dây chằng chéo sau với đường hầm xuyên chày kinh điển
Người bệnh nằm ngửa trên bàn mổ, khám và đánh giá khớp gối 2 bên sau khi gây mê. Ga rô gốc đùi bên phẫu thuật bằng ga rô hơi. Mảnh ghép đồng loại hoặc mảnh ghép tự thân cần được chuẩn bị trước khi tiến hành nội soi hoặc được người phụ mổ chuấn bị song song với quá trình nội soi khớp gối ở một bàn mổ riêng để giảm thời gian ga rô chi. Dùng hai ngõ vào trước ngoài và trước trong để vào khớp gối. Một số tác giả có thể dùng một ngõ vào trên ngoài riêng để bơm nước vào khớp gối. Thăm khám khớp gối qua nội soi với quy trinh kỳ thuật thăm khám chuẩn để phát hiện các tổn thương của DCCS và các thành phần của khớp gối
Rạch da đường sau trong khoảng 1,5 – 2,0 cm. Mở cân đùi dọc theo trục chi thể để vào phía sau của khớp gối. Phẫu tích vào khoảng trống giữa đầu trên cơ bụng chân trong ở phía sau và bao khớp gối ờ phía trước. Phẫu thuật viên luồn ngón tay vào để sờ được bao khớp phía sau của khớp gối nằm ở phía trước và bảo vệ bỏ mạch thần kinh ờ phía sau. Bằng kỹ thuật này, phẫu thuật viên có thể kiềm soát được việc khoan đường hầm mâm chày vốn được đặt ở bờ sau của mâm chày, cũng như kiểm soát được kim dẫn đường nằm ở đúng vị trí cần khoan trước khi tiến hành khoan đường hẩm.
Dùng dụng cụ để lóc tách phần bao khớp phía sau đủ rộng nhằm khoan khớp phía sau của khớp gối với đầu đường hầm chày một cách an toàn, trên xương chày để giải phóng bao khớp
1.1 Tạo đường hầm chày
Dùng định vị mâm chày để khoan kim dẫn đường cho đường hầm chày. Dụng cụ này được đưa qua ngõ vào trước trong, qua diện gian lồi cầu xương đùi ra sau đế định vị đường hầm chày. Đường vào của kim dẫn đường cho đường hầm chày ở vị trí trước trong của xương chày, dưới lồi củ chày khoáng lcm theo chiều dọc chi thể.
Đường hầm chày có hướng tạo 1 góc khoảng 45 độ so với bờ sau cùa mâm chày để tránh sự chuyển hướng đột ngột của dây chẳng khi đường hầm này quá nằm ngang.
Đầu định vị của đường hầm mâm chày được đặt ở bờ sau của mâm chày, tương ứng với vị trí diện bám chày của DCCS. Phẫu thuật viên sử dụng ngón tay của mình thông qua ngõ vào an toàn sau trong, sờ qua bao khớp để kiếm soát việc định vị đúng vị trí. Trong quá trình phẫu thuật, phẫu thuật viên có thể sử dụng màn tăng sáng để khoan kim dần đường đúng vị trí. Việc sử dụng ngón tay qua đường rạch da an toàn ở phía sau trong là rất quan trọng trong việc khoan kim dẫn đường một cách chính xác và an toàn.
Sử dụng mũi khoan có đường kính thích hợp với đường kính mảnh ghép để khoan đường hầm xương chày. Sử dụng cu- rét chuyên dụng đế chặn đàu trên của kim dẫn đường trong quá trình khoan đường hẩm xương chày. Phẫu thuật viên luồn ngón tay qua đường rạch da an toàn phía sau trong để kiểm soát đầu kim dẫn đường và mùi khoan. Khoan từ từ cho đến khi mũi khoan bắt đầu đi qua thành sau của xương chày. Tháo máy khoan ra khỏi mâm cặp mũi khoan, dùng tay nhẹ nhàng doa đường hầm mâm chày bằng chính mũi khoan đó. Bờ của đường hầm mâm chày nên được mài nhẵn bằng giũa chuyên dụng trong tạo hình DCCS.
1.2 Tạo đường hầm xương đùi
Bộc lộ rõ diện bám đùi của DCCS. Đường hầm xương đùi trong tạo hình DCCS một bó nằm ở tâm diện bám đùi của BTN, tương ứng với vị trí 11h đối với khớp gối phải hoặc 11h đối với khớp gối trái. Tâm của đường hầm xương đùi thường cách bờ trước của sụn khớp 1 khoảng cách 8 mm để sau khi khoan xong đường hầm xương đùi khoảng cách từ bờ của đường hầm đến bờ của sụn khớp còn được 2-3 mm đế tránh biến chứng hoại tứ vô mạch sụn khớp lồi cẩu đùi sau tạo hình DCCS. Khoan đường hầm xương đùi có thể được thực hiện bằng kỹ thuật khoan từ ngoài vào hoặc từ trong ra.
Kỹ thuật khoan đường hầm xương đùi từ ngoài vào như sau: Đưa camera vào lỗ trước ngoài để quan sát khớp gối. Dùng định vị đường hầm xương đùi để xác định vị trí khoan đường hầm xương đùi. Đầu của định vị đường hầm đùi được đưa vào qua ngõ vào trước trong và định vị đúng vào điểm giữa của diện bám đùi của bó trước ngoài. Khoan kim dẫn đường vào vị trí định vị. Sau khi khoan kim dẫn đường dùng que thăm kết hợp với quan sát trực tiếp qua camera để kiểm tra độ chính xác của vị trí cần khoan đường hầm đùi. Nên soi kiểm tra vị trí của kim dẫn đường trước khi khoan để đảm bảo đường hầm xương đùi không xâm phạm vào khớp chè đùi. Tương tự như đường hầm xương chày, dùng cu- rét chặn mũi kim dẫn đường trong suốt quá trình khoan đường hầm đùi. Khoan đường hầm xương đùi bàng mũi khoan có đường kính thích hợp với đường kính mảnh ghép đã chuẩn bị. Sau khi mũi khoan đường hầm đùi đi qua mặt ngoài của lồi cầu trong xương đùi thì tháo máy khoan ra khỏi mâm cặp mũi khoan, doa đường hầm xương đùi băng tay để tránh làm tổn thương sụn khớp. Làm nhẵn thành của đường hầm xương đùi bàng dụng cụ chuyên dụng.
Một thay đổi kỹ thuật có thể được thực hiện là thay vì khoan đường hầm xương đùi từ ngoài vào có thể khoan đường hầm xương đùi từ trong ra. Kỹ thuật khoan đường hầm đùi từ trong ra như sau: Đưa camera vào lỗ vào trước trong để quan sát khớp gối và diện bám đùi của DCCS. Dùng định vị đề xác định vị trí cần khoan đường hầm xương đùi. Việc khoan đường hầm xương đùi được thực hiện qua ngõ vào trước ngoài. Khoan kim dẫn đường vào vị trí đã định vị theo hướng từ trong khớp gối ra ngoài, cần điều chỉnh hướng của kim dẫn đường sao cho đường hầm đùi không quá ngắn. Dùng mũi khoan có đường kính thích hợp để khoan đường hầm xương đùi tương tự như khoan kim dẫn đường. Sau khi mũi khoan đi qua thành xương trong của lồi cầu trong xương đùi, tháo máy khoan khỏi mâm cặp mũi khoan, doa đường hầm xương đùi bàng tay để tránh tổn thương sụn khớp. Làm nhẵn đường hầm xương đùi bàng dụng cụ chuyên dụng.
Luồn chỉ chờ vào đường hầm đùi để kéo mảnh ghép từ ngoài qua đường hầm xương chày vào trong khớp gối, sau đó lại từ khớp gối đi ra ngoài qua đường hầm xương đùi theo đường đi của DCCS. Dùng chi chờ kéo mảnh ghép từ đường hầm chày vào trong khớp gối và vào đường hàm đùi ở thì sau.
Tùy vào mảnh ghép được sử dụng để tạo hình DCCS mà cố định mảnh ghép một cách thích hợp. Thông thường cố định mảnh ghép ở đầu trên xương đùi trước sau đó kéo đầu dưới của mảnh ghép bằng một lực kéo khoảng 100 N, gấp duỗi khớp gối khoảng 20 – 25 lần sau đó thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo trước ở tư thể gấp gối 90 độ, duy trì lực kéo căng mảnh ghép khoảng 100 N, cố định đầu dưới của mảnh ghép vào xương chày bằng dụng cụ thích hợp phù hợp với mảnh ghép.
Sau khi cố định mảnh ghép vào kiểm tra lại dây chằng và các tổn đường hầm xương đùi và đường thường nếu có. Khâu đóng vết mổ hầm xương chày, nội soi khớp gối theo giải phẫu
2. Kỹ thuật tạo hình dây chằng chéo sau với đường hầm xuyên chày hoàn toàn nội soi
Việc sử dụng đường mổ an toàn phía sau trong để kiềm soát việc khoan đường hầm xương chày của kỳ thuật tạo hình dây chằng chéo sau với đường hầm xuyên chày kinh điển bộc lộ nhiều yếu điểm đặt ra cho các phẫu thuật viên chấn thương chinh hình. Một thách thức là cần tìm kiểm cách thức an toàn hơn để thực hiện bước này.
Với sự ra đời cùa ngõ vào sau trong và dụng cụ phá vách sau đã giúp cho phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình có được cách tiếp cận tổt nhất để tạo hình đường hầm xương chày.
Về căn bản kỳ thuật này giống với kỹ thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày kinh điển. Điểm khác biệt duy nhất của kỹ thuật này là thay vì sử dụng đường mở nhỏ an toàn ngoài khớp ở mặt sau trong của khớp gổi, phẫu thuật viên sử dụng ngõ vào sau trong đơn thuần hoặc ngõ vào sau trong kết hợp với ngõ vào sau ngoài để có thế quan sát trực tiếp diện bám chày của DCCS và khoan đường hầm chày DCCS đúng giải phẫu. Bằng cách làm này, phẫu thuật viên có thể đánh giá một cách trực quan khoảng sau của khớp gối nên kiểm soát chính xác vị trí của đường hầm chày cùng như thực hiện khoan đường hầm chày một cách an toàn. Với ưu điểm như vậy, phương pháp này đà dần trở nên phổ biến và thay thể phương pháp tạo hỉnh DCCS với đường hầm xuyên chày kinh điển.
Xem thêm: Sử dụng gân tự thân trong tạo hình dây chằng chéo khớp gối
Tài liệu tham khảo
- Fanelli G.c. (2004). Transtibial tunel posterior cruciate ligament reconstruction, Textbook of Arthroscopy, Saunders, An Imprint of Elsevier, 893- 925.
- Ahn J,-H, and Ha c.w. (2000). Posterior trans-septal portal for arthroscopic surgery of the knee joint. Arthrose J Arthrose Relat Surg, 16(7), 774—779.
- Ahn J,H. (2006). Arthroscopic Transtibial Posterior Cruciate Ligament Reconstruction With Preservation of Posterior Cruciate Ligament Fibers: Clinical Results of Minimum 2-Year Follow-up. Am J Sports Med, 34(2), 194-204.
- Berg E.E. Posterior cruciate ligament tibial inlay reconstruction. Arthroscopy. 1995;11: 69-76.
- Rauh M.A., Bergfeld G.A., Wind W.M., Parker R.D (2008). Inlay posterior cruciate ligament reconstruction, Reconstructive Knee Surgery, 3rd edition, Lippincotl Williams & Wilkins, 254- 263.
Leave a Reply