Ca lâm sàng 02: Các vấn đề Y khoa đến phẫu thuật Implant.

Mục tiêu của ca lâm sàng này: Hiểu được những bệnh lý y khoa có thể làm tăng nguy cơ thất bại hoặc biến chứng của điều trị cấy ghép, ảnh hưởng của thuốc lên điều trị cấy ghép, các chống chỉ định y khoa tuyệt đối của điều trị cấy ghép nha khoa và việc kiểm soát vấn đề y khoa cá nhân trước khi điều trị cấy ghép. Cùng tìm hiểu.

1. Tình huống ca lâm sàng

Bệnh nhân nam, người da trắng, 70 tuổi, với than phiền chính là “Tôi bị mất các răng sau và khó ăn nhai”. Bệnh nhân bị mất các răng #17-#14, #24- #27, #37, #36, #42, và #44-#47 cách đây vài năm do bệnh nha chu trầm trọng. Các răng cối lớn thứ ba mọc ngầm và đã nhổ khi bệnh nhân còn trẻ. Bệnh nhân có phục hình tháo lắp chuyển tiếp ở hàm trên và hàm dưới trước khi tiếp tục làm phục hình cố định, nhưng bệnh nhân không mang đều đặn.

Bệnh nhân khám nha sĩ định kỳ để chăm sóc răng miệng nhằm giữ các răng còn lại đồng thời cho biết bệnh nhân chải răng 2 lần/ngày và dùng chỉ nha khoa ít nhất 1 lần/ngày. Bệnh nhân có miếng trám composite xoang V ở mặt ngoài răng #35 và #34, và miếng trám composite ở cạnh cắn răng #11.

2. Đánh giá ca lâm sàng

• Tiền sử y khoa: Tại thời điểm điều trị, bệnh nhân bị đái tháo đường loại II, được kiểm soát bằng thuốc (metformin). Nồng độ glycated hemoglobin (HbA1c) lần cuối là 6.7%, được đo cách đây vài tuần. Đường huyết lúc đói là 120 mg/dL trong lần khám sức khỏe cuối cùng. Bệnh nhân cũng bị cao huyết áp, được kiểm soát bằng thuốc (hydroclorothiazide, doxazosin methylate, benazepril). Ngoài ra, bệnh nhân còn bị tăng cholesterol máu nhưng được kiểm soát bằng thuốc (simvastatin). Cuối cùng, bệnh nhân bị chấn thương đầu gối cách đây 4 năm, dẫn tới hình thành cục máu đông và đã di chuyển đến phổi. Bệnh nhân đã được phẫu thuật đầu gối và uống Coumadin kể từ đó. Tỷ số bình thường chuẩn hóa (INR) cuối cùng của bệnh nhân là 2.3. Chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân là 33.9, được xếp loại béo phì. Bệnh nhân chưa được ghi nhận dị ứng thuốc.
• Đánh giá toàn thân
  • Dấu hiệu sinh tồn
    • Huyết áp: 135/70 mmHg
    • Nhịp tim: 85 lần/phút (bình thường)
    • Nhịp thở: 16 lần/phút
• Thói quen cá nhân: Bệnh nhân không có tiền sử hút thuốc lá và uống rượu tại thời điểm điều trị.
• Khám ngoài mặt
  • Không ghi nhận bệnh lý lâm sàng khi khám ngoài mặt.
  • Bệnh nhân không có khối u hoặc sưng.
  • Khớp thái dương hàm ổn định, thực hiện chức năng, và thoải mái.
  • Mặt cân xứng, và sờ hạch bạch huyết bình thường.
• Khám trong miệng
  • Tầm soát ung thư hốc miệng âm tính.
  • Khám mô mềm, bao gồm cả lưỡi và sàn miệng và hầu họng, không ghi nhận bệnh lý lâm sàng.
  • Khám mô nha chu cho thấy độ sâu túi nằm trong khoảng 1-3 mm.

• • Viêm nướu khu trú nhẹ.
  • Màu sắc, kích thước, hình dạng, và mật độ nướu bình thường.
  • Mô sừng hóa săn chắc và lốm đốm.
  • Mất bám dính toàn thể mức độ trung bình và trầm trọng tại một số vị trí, tụt nướu toàn bộ.
  • Một thắng môi hàm trên lạc chỗ và hai thắng má hàm dưới ở 2 bên, kéo dài đến vùng mất răng phía sau.
  • Mảng bám xung quanh một số răng, nên chỉ số không mảng bám chỉ đạt 90%.
  • Đánh giá sống hàm vùng mất răng cho thấy tiêu xương theo chiều ngang và chiều đứng (Seibert loại III).
  • Miếng trám xoang V ở mặt ngoài răng #35 và #34, và miếng trám composite ở cạnh cắn răng #11.
• Khớp cắn: Cắn chìa 3.5 mm và cắn phủ 4 mm. Không thể phân loại Angle theo răng cối lớn do bệnh nhân đã mất các răng này. Phân loại theo răng nanh chỉ xác định được bên trái là hạng II. Các dấu hiệu của chấn thương khớp cắn thứ phát (mòn răng, răng lung lay, sờ rung) cũng đã được ghi nhận. Phân tích chức năng khớp cắn cho thấy có hướng dẫn trước trong vận động trượt ra trước và hướng dẫn răng nanh trong vận động trượt sang bên.
• Phim X-quang: Phim toàn cảnh và phim full-mouth được chỉ định.

• • Phim X-quang cho thấy có tiêu xương theo chiều ngang toàn thể mức độ trung bình. Tiêu xương theo chiều đứng cũng được ghi nhận ở các vùng mất răng. Chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón được chỉ định để đánh giá kỹ hơn những vùng mất răng. Chiều cao xương giữa mào xương với xoang hàm bên phải, tại vị trí cấy ghép dự kiến, được xác định bằng stent X-quang, là 4.95 mm, và với xoang hàm bên trái là 8 mm. Chiều cao xương giữa mào xương với ống thần kinh xương ổ dưới là 12 mm ở cả 2 bên. Khoảng cách đến lỗ cằm bên phải là 10 mm. Đủ chiều rộng ngoài-trong ở tất cả các vị trí được chỉ định đặt implant.

3. Chẩn đoán, kế hoạch điều trị về ca lâm sàng này

• Chẩn đoán ca lâm sàng: Chẩn đoán viêm nha chu mạn dạng toàn thể mức độ trung bình và trầm trọng tại một số vị trí, biến dạng và bệnh lý niêm mạc nướu ở răng thật (tụt nướu mặt ngoài, mặt trong, và mặt bên, thắng lạc chỗ), biến dạng và bệnh lý niêm mạc nướu tại sống hàm mất răng (thiếu hổng chiều ngang và chiều đứng ở tất cả các vùng mất răng, và thắng lạc chỗ), và chấn thương khớp cắn (thứ phát) được thiết lập. Chẩn đoán mất răng bán phần với loại I Kennedy ở hàm trên và loại I (biến thể 2) Kennedy ở hàm dưới được thiết lập thêm.
• Kế hoạch điều trị ca lâm sàng: Hội chẩn liên chuyên khoa cùng với mẫu hàm chẩn đoán và mẫu sáp đã đưa ra nhiều phương án điều trị khác nhau. Hạn chế về mặt tài chính cũng ảnh hưởng đến quyết định sau cùng. Kế hoạch điều trị cho bệnh nhân này bao gồm điều trị ban đầu là cạo vôi răng và hướng dẫn vệ sinh răng miệng để giải quyết viêm nướu. Tiếp theo là đặt các implant tại vị trí #16 và #14 kết hợp với nâng xoang hở, các implant tại vị trí #24 và #26 kết hợp với nâng xoang kín, và các implant tại các vị trí #36, #42 và #46. Sau thời gian tích hợp xương đầy đủ (6-8 tháng ở hàm trên, 4 tháng ở hàm dưới), tiến hành làm phục hình trên implant.
• Điều trị cụ thể ca lâm sàng:
  • Trước khi điều trị, cần tham vấn bác sĩ tổng quát và bác sĩ fai-mũi-họng. Bác sĩ tổng quát đề nghị bệnh nhân ngưng uống warfarin 5 ngày trước phẫu thuật và bắt đầu uống Lovenox (heparin trọng lượng phân tử thấp) đến 24 giờ trước phẫu thuật. Bệnh nhân nên uống lại warfarin và Lovenox 24 giờ sau phẫu thuật cho đến khi INR 2 2.0, sau đó ngưng uống Lovenox.
  • Báo cáo tai-mũi-họng cho thấy bệnh nhân có nang nhầy niêm mạc lành tính ở xoang hàm bên phải và dày màng xoang ở xoang hàm bên trái. Cả hai tình trạng đều không ảnh hưởng đến phẫu thuật implant hoặc thủ thuật nâng xoang. Tuy nhiên, trong trường hợp thủng màng xoang, cần phải dừng phẫu thuật, không đặt implant hay ghép xương, và chuyển bệnh nhân đến bác sĩ tai-mũi-họng để lấy nang và điều trị xoang.
  • Sau điều trị ban đầu, bệnh nhân được đặt implant. Việc đặt implant diễn ra trong 3 buổi hẹn.

• Bàn luận về ca lâm sàng:
  • Trong trường hợp này, vấn đề chính là tiền sử y khoa của bệnh nhân. Bệnh nhân đang điều trị một số bệnh toàn thân bằng thuốc. Những yếu tố này cần được xem xét trước khi điều trị implant nhằm giảm thiểu nguy cơ biến chứng và tối ưu hóa kết quả cấy ghép. Ở những bệnh nhân khỏe mạnh, tỷ lệ thành công của một số hệ thống implant được báo cáo nằm trong khoảng 90-95% sau 10 năm. Tuy nhiên, cấy ghép có thể thất bại, do không tích hợp xương trong giai đoạn lành thương ban đầu, hoặc implant không đạt chức năng do phá hủy hoặc nhiễm trùng mô quanh implant dẫn tới mất nâng đỡ implant. Kết quả lâu dài của điều trị cấy ghép có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố tại chỗ hoặc những bệnh lý toàn thân hoặc các yếu tố nguy cơ khác. Trên thực tế, người ta cho rằng một số yếu tố tại chỗ và toàn thân có thể là chống chỉ định của điều trị cấy ghép [1, 2]. Tác động từ các nguy cơ sức khoẻ lên kết quả cấy ghép là không rõ ràng bởi vì có rất ít thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng đánh giá tình trạng sức khỏe như một yếu tố nguy cơ [1]. Một số bệnh lý, chẳng hạn như đái tháo đường không kiểm soát, rối loạn chảy máu, suy giảm/ức chế hệ miễn dịch, hoặc vấn đề tâm thần, có thể ảnh hưởng đến việc chăm sóc hậu phẫu, từ đó làm tăng nguy cơ thất bại của implant. Tuy nhiên, vẫn chưa có bằng chứng mạnh mẽ xác thực các mối liên quan này [1, 2]. Do đó, lựa chọn bệnh nhân là rất quan trọng nhằm tăng khả năng thành công của điều trị cấy ghép.
  • Cần phải hiểu rằng mức độ kiểm soát bệnh quan trọng hơn nhiều so với bản chất của bệnh lý đó, và kiểm soát y khoa cá nhân phải đạt được trước khi điều trị cấy ghép, bởi vì đối với nhiều bệnh nhân, chất lượng cuộc sống và những lợi ích từ implant có thể cao hơn so với rủi ro [1]. Ở những bệnh nhân có bệnh lý toàn thân, điều quan trọng là phải cân nhắc giữa chi phí với chất lượng cuộc sống và tuổi thọ của bệnh nhân, đồng thời thực hiện phẫu thuật cấy ghép dưới sự vô khuẩn nghiêm ngặt, chấn thương tối thiểu, tránh căng thẳng và xuất huyết nặng cũng rất quan trọng. Một điều quan trọng không kém ở các bệnh nhân này là phải đảm bảo điều trị duy trì với vệ sinh răng miệng tối ưu, không hút thuốc lá, và tránh các yếu tố nguy cơ khác có thể ảnh hưởng đến kết quả cấy ghép [1, 2].

Nguồn tài liệu: Clinical Cases in Implant Dentistry, First Edition – Published 2017 by John Wiley & Sons, Inc.

1. Diz P, Scully C, Sanz M. Dental implants in the medically compromised patient. J Dent 2013;41:195–206.

2. Gómez-de Diego R, Mang-de la Rosa M, Romero-Pérez MJ, et al. Indications and contraindications of dental implants in medically compromised patients: update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2014;19(5):e483-e489.