Nhịp nhanh trên thất bao hàm nhiều loại rối loạn nhịp nhanh có cơ chế và nguồn gốc khác nhau (rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh trên thất có vòng lại ở nút nhĩ thất,… ) Nhịp nhanh trên thất thường gặp nhất 3 loại là nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất , nhịp nhanh vào lại nhĩ thất  qua đường dẫn truyền phụ và  nhịp nhanh nhĩ. Trong bài viết này chúng tôi trình bày về cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, chính là nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất  và nhịp nhanh vào lại nhĩ thất. 

1.Cơ chế

• Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất có vòng vào lại tại nút nhĩ thất (AV)

Vòng vào lại tại nút nhĩ thất hình thành do sự phân ly nút AV thành 2 đường dẫn truyền có tốc độ dẫn truyền và thời kỳ trơ khác nhau. Đường dẫn truyền nhanh có thời kỳ trơ dài và đường dẫn truyền chậm  có thời kỳ trơ ngắn. Từ đây xung động sẽ dẫn ngược lên nhĩ và cả xuôi xuống thất, làm cả hai khử cực gần như đồng thời.

• Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất có vòng vào lại nhĩ thất qua đường dẫn truyền phụ

Vòng vào lại thường xuôi theo đường dẫn truyền nhĩ thát bình thường gây khử cực thất. Rồi sau đó vòng ngược lên qua đường dẫn truyền phụ gây khử cực nhĩ. Do đó khử cực thất và nhĩ cách nhau một khoảng thời gian nhất định.

2.Triệu chứng

Lâm sàng:

• Tiền sử có thể thấy bệnh nhân có những cơn hồi hộp đánh trống ngực kéo dài vài phút đến vài giờ, tim đập nhanh, sự xuất hiện và kết thúc cơn nhịp nhanh khá đột ngột.
• Trong cơn bệnh nhân có cảm giác hồi hộp đánh trống ngực, lo lắng, tim đập rất nhanh.
• CNNKPTT thường ít ảnh hưởng huyết động và thường không kéo dài.
•  Nhịp tim thường đều, tần số trung bình 180-200 ck/phút.
• CNNKPTT có thể kết thúc đột ngột hoặc khi bệnh nhân hít sâu vào rồi thở ra nhưng đóng chặt thanh môn (rặn thở). Hay khi được bác sỹ làm các nghiệm pháp: xoa xoang cảnh hay ấn nhãn cầu, nhịp tim đột ngột trở về nhịp xoang, hoặc là không làm thay đổi nhịp tim.

3.Điều trị cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất

3.1.Cắt cơn nhịp nhanh

-Các biện pháp gây cường phế vị:

• Bảo bệnh nhân hít sâu vào rồi thở ra nhưng đóng thanh môn (động tác rặn);
• Xoa xoang cảnh , trước khi xoa phải xác định không nghe thấy hẹp động mạch cảnh. Xoang cảnh nằm ngang sụn giáp, khi xoa bảo bệnh nhân nghiêng đầu một bên, bác sĩ dùng ngón tay cái ấn lên xoang cảnh và day. Xoa từng bên một, mỗi bên 10-20 giây.
• Ấn nhãn cầu là một biện pháp khá hiệu quả  nhưng cũng khá thô bạo, đôi khi có thể gây bong võng mạc của bệnh nhân nên hiện nay ít được khuyên dùng.

-Thuốc :

• Adenosine: Đây là thuốc đầu tay, dạng ống tiêm, 6mg/ống.

Cơ chế: gây block nhĩ thất tạm thời, có thể gây tạm ngưng xoang nên làm ngưng dẫn truyền nút nhĩ thật và phá vỡ vòng vào lại.

Vị trí tiêm: tĩnh mạch nền. Khi tiêm phải bơm thật nhanh vì thời gian bán hủy của thuốc cực nhanh, ngắn hơn 10 giây.

Liều: lần đầu dùng 6 mg, nếu không thấy kết quả cải thiện thì tiêm nhắc lại 6 mg sau vài phút và nếu vẫn không có kết quả thì dùng tiếp 12 mg.

Chống chỉ định: có hội chứng suy yếu nút xoang; đã dùng các thuốc ức chế nút xoang hoặc nút nhĩ thất; hen phế quản  (CCĐ tuyệt đối)

Nếu sau khi tiêm bệnh nhân mất tri giác cần đấm mạnh vào vùng trước xương ức bệnh nhân có thể tỉnh lại.

•  Thuốc chẹn kênh calci và chẹn beta giao cảm được dùng khi dùng Adenosine thất bại.

Thuốc chẹn kênh calci thường dùng là Verapamil dạng tiêm tĩnh mạch, có tác dụng kéo dài thời gian trơ của nút nhĩ thất và chấm dứt vòng vào lại.  Liều từ 5-10 mg tiêm tĩnh mạch trong 2-3 phút. Verapamil làm giảm sức co bóp cơ tim rất mạnh nên chỉ dùng cho những trường hợp chức năng tim tốt và huyết động ổn định. Chống chỉ định ở bệnh nhân có hội chứng Wolff Parkinson White (WPW) điển hình; suy giảm chức năng thất trái; tụt huyết áp; cẩn thận khi dùng cho người cao tuổi..

Thuốc chẹn beta giao cảm thường dùng là Propranolol hoặc Esmolol dạng tiêm tĩnh mạch. Liều của Propranolol là 0,15 mg/kg tiêm tĩnh mạch tốc độ 1 mg/phút. Chống chỉ định bệnh nhân có hen phế quản và các bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim, huyết áp thấp.

•  Digitalis (digoxin) : có hiệu quả và khá an toàn nhưng cần mất vài giờ để tác dụng. Nên dùng trong trường hợp có kèm suy tim. Thận trọng khi bệnh nhân có hội chứng WPW  hoặc có ý định xoa xoang cảnh sau đó vì digitalis có thể làm tăng nhạy cảm xoang cảnh. Liều lượng: Digoxin 0,5 mg tiêm tĩnh mạch, sau 4-6 giờ có thể cho lại nếu cần. Tổng liều 1-1,25 mg/ngày
•  Amiodarone: cân nhắc khi các biện pháp trên thất bại. Sau khi dùng tiến hành lại các biện pháp cường phế vị thường sẽ có hiệu quả tốt.
•  Shock điện : chỉ định khi CNNKPTT dai dẳng, ảnh hưởng đến huyết động, các trường hợp cấp cứu. Shock điện đồng bộ với liều 50J-100J.

3.2. Dự phòng

Lựa chọn một trong các thuốc sau, có thể phối hợp thuốc nhưng cần thận trọng

• Digitalis
• Verapamil
• Diltiazem
• Sotalol
• Thuốc chẹn beta giao cảm
• Amiodorone
• Propafenone

Thăm dò điện sinh lý kích thích có chương trình để tạo cơn và cắt cơn, đồng thời thử thuốc để lựa chọn thuốc có hiệu quả dùng phòng tái phát cơn lâu dài.

3.3.Điều trị triệt để

Phương pháp thăm dò điện sinh lý để phát hiện các đường dẫn truyền phụ và qua đó dùng sóng radio cao tần để triệt đốt các đường dẫn truyền phụ qua ống thông có thể giúp chữa khỏi bệnh hoàn toàn. Đây là phương pháp được lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân có CNNKPTT tái phát nhiều lần không đáp ứng với các điều trị nội khoa thông thường. Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán có CNNKPTT, nên gửi đến những trung tâm tim mạch chuyên sâu có thăm dò điện sinh lý, để xem xét việc điều trị triệt để các CNNKPTT cho bệnh nhân.