Tiếp cận táo bón trẻ em: Định nghĩa, sinh lý, triêu chứng lâm sàng

Táo bón ở trẻ em là tình trạng khi trẻ có khó khăn hoặc không thể đi tiêu hoá đường tiêu hóa đầy đủ, thường đi kèm với nghẽn, đau bụng, khó chịu và sưng đau hậu môn. Táo bón thường xảy ra khi lượng nước trong phân ít, phân cứng và khó di chuyển qua đường ruột.

1. Định nghĩa táo bón:

Táo bón là sự giảm tần suất bài xuất phân bình thường, kèm theo khó và đau khi bài xuất phân do phân cứng hoặc quá to.

• Táo bón cấp: < 8 tuần.
• Táo bón mạn: táo bón kéo dài ≥ 8 tuần.
+ Táo bón thực thể là táo bón có các nguyên nhân thực thể về giải phẫu, tổ chức sinh hóa học, táo bón do rối loạn chức năng ống tiêu hóa. Chiếm 5 – 10 %.
+ Táo bón cơ năng là táo bón khi đã loại trừ nguyên nhân thực thể

o Định nghĩa về táo bón kéo dài ( PACCT): Khi có ≥2 biểu hiện sau và kéo dài ít nhất 8 tuần
+ Đi ngoài <3 lần/tuần
+Iả đùn ≥ 1 lần/ tuần
+ Đi ngoài phân to có thể tắc bồn cầu
+ Sờ thấy khối u phân ở bụng hoặc trực tràng
+ Đau khi đi ngoài
+ Tư thế nín giữ phân, hành vi giữ phân

2. Sinh lý học – sinh bệnh học táo bón:

2.1. Nhắc lại về sinh lý co cơ trơn:

• Cơ trơn không có troponin- protein được hoạt hóa bởi Ca gây ra co cơ ở cơ vân.
• Ion Ca2+ kết hợp với Calmodulin để hoạt hóa Myosin Kinase và phosphorin hóa Myosin.
• Thay vì troponin, cơ trơn chứa lượng lớn một protein gọi là calmodulin. Mặc dù cấu tạo tương tự nhau nhưng khác về cơ chế kích hoạt co cơ.
• Giải thích cho nguyên nhân vì sao tăng Calci máu lại dẫn đến táo bón.

2.2. Tiêu hóa ở đại tràng:

2.2.1 Các hoạt động cơ học của đại tràng:

• Đóng mở van hồi manh tràng.
• Các vận động của ruột già.
– Bao gồm co bóp phân đoạn và sóng nhu động tương tự như ở ruột non
– Co bóp phân đoạn chủ yếu giúp cho sự nhào trộn và tiếp xúc để tái hấp thu.
– Các sóng nhu động đẩy thức ăn về phía trực tràng nhưng đôi khi vẫn có sóng phản nhu động nhưng yếu.
– Ngoài ra còn có sóng co bóp khối – đây là hình thức đặc biệt của nhu động.

2.2.2 Các hoạt động bài tiết và hấp thu ở đại tràng:

• Bài tiết:
o Bài tiết chất nhầy.
o Không bài tiết men tiêu hóa.
o Sự bài tiết nhầy chỉ phụ thuộc vào các chất trong ruột tiếp xúc với thành ruột mà không phụ thuộc vào cơ chế thần kinh hay hormon.

• Hấp thu:
o Xảy ra ở nửa đầu của ruột già.
o Khả năng hấp thu của ruột già rất lớn. Hấp thu tích cực Na+, Cl- từ đó kéo theo hấp thu nước.

3. Hậu quả :

Thời gian mắc chứng táo bón càng lâu thì hậu quả gây ra càng nhiều, càng trầm trọng:
– Thay đổi tâm lý, stress.: Trẻ cảm thấy bực bội, khó chịu, ăn uống không ngon, ngủ kém gây mệt mỏi,.. khiến sức khỏe sa sút.
– Biếng ăn, chậm lớn suy dinh dưỡng.
– Sa trực tràng , chảy máu trực tràng , nứt kẽ hậu môn.
– Viêm ống hậu môn trực tràng- Abces hậu môn – Rò hậu môn
– Tắc ruột do khối  phân
– Suy kiệt – nhiễm độc mạn
– Tăng nguy cơ bị ung thư hậu môn – trực tràng
– Táo bón cũng làm tăng áp lực trong ruột, tăng ứ đọng phân – dịch trong lòng ruột thừa khiến cho người bệnh còn dễ viêm ruột thừa hơn.
– Táo bón dài ngày làm ruột già bị suy yếu, dãn ra tạo các túi thừa đại tràng và có nguy cơ thủng ruột.

4. Triệu chứng lâm sàng

– Phân có máu tươi.
– Ỉa đùn ( Són phân): là sự giãn trực tràng làm ống hậu môn ngắn và cơ trơn thắt trong hậu môn giãn ra, khi có sự giãn thoáng qua của cơ thắt ngoài hậu môn làm phân sệt không rắn chảy dính ra hậu môn và quần sây són phân. Ỉa đùn là triệu chứng thường hay gặp ở trẻ táo bón.
– Thay đổi chế độ ăn, tập đi tiêu một mình. Ở trẻ lớn xuất hiện khi trẻ bắt đầu đi học vì không muốn ỉa ở trường.

5. Thăm khám thực thể:

Thăm khám thực thể thông thường nên bao gồm đánh giá

5.1: Sự tăng trưởng:

Táo bón thực thể thường ảnh hưởng đến sự phát triển toàn thân của trẻ. Táo bón cơ năng ít ảnh hưởng đến toàn thân trẻ. Đối với trẻ: <6 tháng: thường tăng 0,6kg/tháng, 6 tháng đến 12 tháng: tăng 0,5kg/tháng. Để có một đánh giá tăng trưởng chính xác chúng ta nên áp dụng biểu đồ tăng trưởng trẻ em.

5.2: Bụng – Chậu – Hậu môn:

– Chướng bụng: sự chướng bụng nghiêm trọng làm tăng liên quan đối với bệnh thực thể.
– Sờ được khối phân: Phù hợp với táo bón do bất cứ nguyên nhân nào, nhưng không sờ thấy phân cũng không loại trừ táo bón.
– Khối trên khớp mu: Phát hiện thường gặp ở những bệnh nhân bị nén chặt phân ở trực tràng, nhưng cũng có thể gợi ý u quái vùng túi cùng.
– Nứt kẽ hoặc sẹo hậu môn: Các vết nứt kẽ hậu môn có thể là nguyên nhân hoặc hậu quả của táo bón chức năng.

5.3: Hệ thần kinh

Thăm khám thần kinh của trẻ bị táo bón mạn tính nên trú trọng các triệu chứng và dấu hiệu nghi ngờ rối loạn chức năng tủy sống và/hoặc hệ thần kinh tự động, bao gồm:

5.3.1. Mất cảm giác hoặc giảm vận động

– Trương lực cơ bất thường: Tăng trương lực cơ gợi ý bệnh Hirschsprung, giảm trương lực cơ gợi ý táo bón thần kinh
– Phản xạ gân xương bất thường.
– Hậu môn xòe ra.
– Mất phản xạ co thắt hậu môn hoặc giảm phản xạ cơ bìu
– Rối loạn chức năng bàng quang

Trẻ giảm trương lực cơ toàn thân (ví dụ: HC Down)có thể có táo bón bởi vì trẻ không tạo đủ áp lực ổ bụng để đại tiện; đây là một dạng của chứng co thắt cơ mu trực tràn nghịch lý.

Trẻ bị rối loạn chức năng neuron vận động dưới, thì có thể do giảm phản xạ và giảm trương lực cơ, bị táo bón là do giảm nhu động ruột, và tình trạng này có thể phức tạp bởi chứng đại tiện không tự chủ do giảm trương lực cơ thắt hậu môn. Ở bệnh nhân rối loạn chức năng neuron vận động cao, gợi ý chứng tăng trương lực cơ và tăng phản xạ, táo bón là do co cơ co thắt quá mức và không đủ khả năng giãn tự chủ cơ thắt hậu môn ngoài. Phản xạ gân xương bất thường cũng gặp ở trẻ suy giáp, là nguyên nhân gây táo bón hiếm gặp ở trẻ em.

5.3.2. Sự thay đổi da ở vùng thắt lưng-cùng (lõm, chùm lông, u mỡ, hay độ lệch của rãnh liên mông)

5.4: Đáy chậu:

Cần khám kĩ đáy chậu để phát hiện các bất thường về sự phát triển hậu môn-trực tràng, mà đặc trưng là:
– Hẹp trực tràng hậu môn bẩm sinh.
– Trực tràng đổ ra trước. Chẩn đoán được hỗ trợ bởi đo chỉ số vị trí hậu môn (Anal Position Index (API)).

Hậu môn mở ra trước khi chỉ số hậu môn API < 0,29 ở trẻ gái và < 0,40 ở trẻ trai.
Chỉ số API chỉ hướng dẫn chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật không chỉ dựa vào chỉ số này.

5.5. Thăm hậu môn-trực tràng bằng tay

Thăm hậu môn trực tràng bằng tay không thực sự cần làm thường quy đối với trẻ có tiền sử và triệu chứng điển hình táo bón chức năng. Bởi vì thăm hậu môn-trực tràng bằng tay gây khó chịu cho trẻ và chỉ có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối để phát hiện và xác định có táo bón ở những trẻ này. Tuy nhiên, một số thầy thuốc cũng thực hiện thăm khám ở những trẻ nghi ngờ có táo bón chức năng. Mục đích của việc thăm khám này để phát hiện phân bị nén chặt, và để phát hiện máu ẩn, đòi hỏi xét nghiệm chẩn đoán hỗ trợ.

Thăm trực tràng được chỉ định cho nhóm trẻ có những biểu hiện lâm sàng nghi ngờ bệnh Hirschsprung: khi thăm trực tràng trong bệnh Hirchsprung sẽ khám được.
+ Tăng trương lực cơ thắt hậu môn.
+ Ống hậu môn khít kèm bóng trực tràng rỗng.
+ Có thể có dấu hiệu tháo cống sau khi thăm trực tràng bằng tay, và có thể giảm táo bón tạm thời.
+ Trẻ sơ sinh bị Hirschsprung thường có khối căng chướng ở bụng và chậm phát triển.

– Dấu hiệu nghi ngờ táo bón chức năng:

+ Kích thước vòm trực tràng lớn.
+ Trực tràng căng mà chứa đầy phân ở ngay mép hậu môn. Tuy nhiên, khi không có phân cũng không loại trừ được táo bón chức năng.

Nguồn tham khảo
1. ‘Táo bón ở trẻ em’ trang 163 Giáo trình Nhi khoa Đại học y dược Huế
2. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
3. Signs & Symptoms IN PEDIATRICS Editors: Henry M. Adam, MD, FAAP Jane Meschan Foy, MD, FAAP