Phương pháp khám chức năng thần kinh vận nhãn

Phương pháp khám chức năng vận nhãn (Functional Visual Field Testing) là một kỹ thuật kiểm tra tầm nhìn và khả năng nhận biết thông tin của mắt trong các tình huống thực tế. Phương pháp này được sử dụng để đánh giá tầm nhìn của một người trong một môi trường động, như đi bộ hoặc lái xe. Tuy nhiên, phương pháp khám chức năng vận nhãn không phải là phương pháp chẩn đoán duy nhất và cũng không phải là giải pháp hoàn hảo cho việc đánh giá thị giác của một người. Nó cần được sử dụng kết hợp với các phương pháp khác như khám cận thị, đo áp lực mắt và kiểm tra thị lực để đưa ra kết luận chính xác.

1. Giải phẫu và sinh lý

– Nhân thần kinh III ở cuống não, gần chất xám quanh kênh não, phía trước kênh Sylvius và ngang củ trung não trên. Có hai nhóm nhân, nhóm nhân chẩn và nhóm nhân lẻ, nhóm lẻ chỉ có một nhân ở giữa, tuy thật sự là hai nhân hai bên nhưng nằm sát nhau thành một.

• Nhóm nhân chẵn điều khiển các cơ thẳng trên, thẳng trong, thẳng dưới, chéo dưới và nâng mi. Dây thần kinh in nhận sợi chi phối từ nhân cùng bên và đối bẽn (nhất là cơ thẳng trên và nâng mi).
• Nhân lẻ ở giữa là nhân Perlia, được gọi là trung tâm quy tụ nhãn cầu. Phía sau là nhân Edinger – Westphal phụ trách co đồng tử và điều tiết. Các sợi xuất phát từ nhân đi ra phía trước ngang nhân đỏ, chất đen và đi ra mặt trước cuống não ở phần trên cầu não, giữa động mạch não sau và tiểu não trên, tới mấu giường sau thì đi vào thành trên ngoài của xoang tĩnh mạch hang. Tiếp theo, thần kinh m đi vào hốc mắt qua khe hốc mắt hên và chia thành hai nhánh hên và dưới. Nhánh hên chi phối cơ nâng mi. Khi mắt nhìn ra ngoài thì cơ thẳng trên đưa nhãn cầu lên trên, cơ thẳng dưới đưa nhãn nhãn cầu xuống dưới. Cơ chéo dưới nâng mắt lên hên khi nhẫn cầu dựa vào trong.

– Thần kinh IV ( Thần kinh ròng rọc)

Là thần kinh bé nhất trong các thần kinh sọ, nhân ở phía trước kênh sylvius ở phần dưới cuống não. Nhân thần kinh IV cho các sợi chạy ra sau và bắt chéo qua bên đối diện, ra khỏi thân não ở mặt sau, đi vòng ra phía trước, xuyên màng cứng ở khoảng ngang mấu giường sau, đi trong thành ngoài xoang tĩnh mạch hang và vào mắt qua khe hốc mắt hên chi phối cơ chéo trên là làm nhãn cầu nhìn xuống dưới khi mắt nhìn vào trong. Do đặc tính về giải phẫu như trên nên nếu tổn thương nhân IV thì cơ chéo lớn bên đối diện bị liệt, tổn thương dây thần kinh VI thì liệt cơ chéo lớn cùng bên.

– Thần kinh VI (thần kinh vận nhãn ngoài)

Nhân thần kinh VI ở phía trước não thất IV, ở phần lưng cầu não thấp, nhân VI ở phía sau nhân VII ,  thần kinh VI ra khỏi cầu não ở kế thần kinh VII tại nơi tiếp giáp giữa cầu và hành não.

– Chức năng nhìn: Cử động nhìn là cử động phức tạp phối hợp vận động đồng bộ hai mắt, trong các cử động loại này thì chức năng nhìn ngang được mô tả  rõ nhất

• Trung tâm phụ trách chức năng nhìn ngang nằm ở vỏ não tại vùng 6,8 ở thùy trán và 18, 19 ở thùy chẩm, thùy trán có chức năng nhìn nhanh, bao quát thị trường, vùng chẩm có chức năng theo dõi các vật di chuyển trong thị trường, các sợi vận động của hai vùng này đi theo bó vỏ nhân đi qua bao trong, cuống não, tới cầu não thì bắt chéo qua bên đối diện và tận cùng tại chất dưới cạnh đường giữa cầu não (formation reticulate paramédicale pontique).
• Từ đây có tế bào thứ hai đi tới nhân VI, nhân này sẽ vận động cơ thẳng ngoài cùng bên và đồng thời từ nhân VI sẽ có liên hệ với nhân đối bên qua trung gian bó dọc giữa để điều khiển cơ thẳng trong phía bên kia, nhờ vậy hai mắt nhìn cùng về một bên.
• Chức năng nhìn dọc cũng có một hệ thống tương tự điều khiển các cơ quan trung gian chất dưới cạnh đường giữa cuống não, như vậy hệ thống chất lưới cạnh đường giữa chính là trung tâm của chức năng nhìn (tương đương với trung tâm Foville đã được giả thiết từ lâu).

2. Khám chức năng vận nhãn

Thường phải khám chung cả ba dây, trước hết quan sát kích thước đồng tử và hình dạng tròn đều hay méo  mó.

– Kích thước đồng tử trung bình khoảng 3mm, nếu lớn hơn 5mm là giãn đồng tử, nếu nhỏ hơn 2mm là cô đổng tử (trong điều kiện phòng ánh sáng mờ).

• Đồng tử có thể giãn do lo lắng, sợ hãi, cường giáp, đau hoặc tổn thương thần kinh m , ngộ độc một số thuốc (atropine)
• Đồng tử co nhỏ gặp ở người già, xơ mỡ động mạch, giang mai, tiểu đường, ngộ độc morphin hoặc tổn thương cầu não.
• Hiện tượng hippus pupillaire là đồng tử co thắt khi dùng đèn tìm phản xạ ánh sáng gặp trong một số người bình thường, hysterie, xơ cứng rải rác.
• Đồng tử không đều (anisocoria): có thể là bình thường, liệt m hoặc hội chứng Homer.

– Phản xạ ánh sáng: khám trực tiếp và đồng cảm để đánh giá tổn thương II hay III.

• Đồng tử Argyll-Robertson: mất phản xạ ánh sáng nhưng còn co đồng tử khi nhìn gần (phản xạ điều tiết) gặp trong giang mai thần kinh, xơ cứng rải rác, viêm não, tiểu đường, rỗng hành tủy, tổn thương phần sau não thất IV , tổn thương tuyến tùng.
• Hội chứng Adie: gặp ở phụ nữ trẻ, mất phản xạ ánh sáng, mất hoặc giảm phản xạ gân gối, hội chứng này không rõ nguyên nhân.

– Các phản xạ (Phản xạ)

• Phản xạ mi gai (ciliospinal): giãn đồng tử một bên khi kích thích đau vừng cổ, Phản xạ này mất khi tổn thương giao cảm cổ.
• Phản xạ cơ vòng mi (Orbicularis reflex): Co đồng tử khi nhắm mạnh mắt hay nhìn lên trên.
• Phản xạ tài-đồng tử (Cochlear Pupillary reflex): Co đồng tử khi nghe tiếng động mạnh.
• Phản xạ tiền đình-đồng tử (Vestibulo Pupil Lay reflex): Kích thích tiền đình gây giãn đồng tử.

– Test Lancaster: dùng để phát hiện cơ bị liệt trong trường hợp liệt nhẹ một cơ vận nhãn. Trước hết, phải phát hiện hướng song thị, đây là hướng mà hình ảnh song thị rõ nhất, hướng này là hướng của cơ bị liệt. Sau đó, dùng một kính đỏ đặt vào một mắt và bảo bệnh nhân xác định hình nào ở phía ngoài nhất, mắt cho hình nằm ngoài chính là mắc bệnh.

3. Các triệu chứng tổn thương

3.1. Tổn thương trên nhân

• Các tổn thương trên nhân sẽ ảnh hưởng tới cả các dây vận nhãn cả hai bên; trong trường hợp này, chúng ta gọi là liệt chức năng nhìn.
• Tổn thương tại vỏ não thùy trán hoặc chẩm:
• Bệnh nhân không nhìn về bên đối diện được. Nếu là vùng 8 thì cử động mắt cố ý sẽ bị ảnh hưỏng, nếu bị tổn thương thùy chẩm thì cử động theo dõi sẽ bị ảnh hưởng. Cử động theo dõi này khám bằng cách dùng tiếng Barley có các vạch màu sẫm xoay trước mắt bệnh nhân, nếu xoay về phía đối bên tổn thương thì sẽ mất nystagmus.
• Triệu chứng tổn thương thùy trán cũng gọi là hội chứng Foville.
• Tổn thương bó vỏ nhân từ bao trong tới phẩn trên cầu não:
• Bệnh nhân không nhìn về phía đối diện tổn thương được.

3.2. Tổn thương ở phần trên cẩu sau khi bắt chéo:

• Bệnh nhân không nhìn về bên tổn thương được nhưng cử động phản xạ như mắt búp bê vẫn còn, đây là hội chứng Foville cầu não trên.
• Tổn thương phần dưới cầu não:
• Bệnh nhân không nhìn về phía tổn thương được và mất cả phản xạ mắt búp bê, đây là hội chứng Foville cầu thấp.

3.3. Tổn thương tại nhân

– Tổn thương tại nhân III :

Nhằn m tương đối dài nên tổn thương có thể làm liệt m không hoàn toàn và thường kèm theo hội chứng liệt nửa người (Hội chứng Millard Gubler). Trường hợp này có thể tổn thương nhân IV làm ảnh hưởng tới mắt dối bên, nhưng rất khó phát hiện.

– Tổn thương tại nhân VI:

Gây hội chứng Foville cầu thấp vì nhân VI có sợi chi phối III đối bên qua bó dọc giữa.

3.4. Tổn thương dưới nhân

Các thần kinh vận nhãn có thể bị tổn thương sau khi ra khỏi thân não.

Thần kinh VI: Bị chèn ép bởi túi phình động mạch thông sau, tụt thùy thái dương; thần kinh IV do chèn ép trong xoang tĩnh mạch hằng (thường bị chung với III , VI ); riêng thần kinh VI có đường đi trong khoang dưới nhện dài nhất nên rất dễ tổn thương (hội chứng tăng áp lực nội sọ, lao màng não).

Sau khi ra khỏi sọ, các thần kinh vận nhãn thường bị tổn thương do chèn ép hoặc viêm nhiễm (Hội chứng đỉnh hốc mắt : III, IV, V, VI, II , Hội chứng khe bướm : III , IV, VI); nếu tổn thương trong hốc mắt thì hay bị riêng từng dây hoặc một phần dây III.

Nguồn tham khảo: Thần kinh học- ĐH Y TP Hồ Chí Minh