Tiêu chảy kéo dài ở trẻ em – cơ chế bệnh sinh?

Tiêu chảy kéo dài là bệnh lý thường gặp ở trẻ em ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ, gia tăng chi phí điều trị có nguy cơ tử vong cao nếu không được điều trị kịp thời và đúng đắn.

1. Tiêu chảy kéo dài là gì?

Tiêu chảy là đi ngoài phân lỏng hoặc toé nước trên 3 lần/ngày. Đợt tiêu chảy là thời gian xác định từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy tới ngày mà sau đó 2 ngày phân trẻ đi bình thường. Tiêu chảy kéo dài là một đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính và kéo dài > 14 ngày.

Nguyên nhân: 

• Các tác nhân gây tiêu chảy xâm nhập như: Salmonella, Shigella, E.coli sinh độc tố ruột, Campylobacter, Giardia lamblia.
• E.coli bám dính, E.coli xâm nhập, Crypsporidium
• Virus: rotavirus
• Ký sinh trùng

Yếu tố thuận lợi: 

• Tình trạng dinh dưỡng: thiếu hụt yếu tố vi lượng như kẽm, sắt, acid folic và vitamin hay suy dinh dưỡng.
• Chế độ dinh dưỡng của trẻ: trẻ không được bú sữa mẹ đầy đủ trong 6 tháng đầu đời, cho trẻ ăn bằng bình không hợp vệ sinh, sử dụng thực phẩm không đảm bảo sạch sẽ, ăn bổ sung không hợp lý, ăn không đủ chất dinh dưỡng.
• Tuổi: hay gặp nhất ở nhóm trẻ từ 6-24 tháng tuổi.
• Suy giảm miễn dịch: tình trạng miễn dịch ở trẻ sau mắc sởi, nhiễm các virus khác hoặc bị suy giảm miễn dịch mắc phải có nguy cơ tiêu chảy kéo dài cao hơn trẻ bình thường 2-4 lần.
• Tiền sử mắc bệnh lý nhiễm trùng trước đó
• Sử dụng thuốc không hợp lý trong giai đoạn tiêu chảy

2. Cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy kéo dài?

Tiêu chảy kéo dài là quá trình tổn thương niêm mạc ruột tiếp tục do các tác nhân gây bệnh tác động và sự hồi phục chậm của niêm mạc ruột

2.1 Niêm mạc ruột tiếp tục bị tổn thương

Các tác nhân xâm lấn vào niêm mạc ruột hay bám vào bề mặt tế bào biểu mô ruột có thể là nguyên nhân trực tiếp gây tổn thương tiếp tục thành ruột.

Chuyển hoá muối mật trong lòng ruột thay đổi: Giảm hấp thu muối mật ở ruột non có thể làm tăng một lượng muối mật xuống đại tràng, gây tăng tiết dịch từ hỗng tràng, hồi tràng và đặc biệt là đại tràng. Tăng chenodeoxycholic acid hay deoxycholic acid gây tăng tiết nước và điện giải qua cơ chế tăng AMP vòng dẫn đến hiện tượng gia tăng tính thấm và gây tổn thương tế bài niêm mạc ruột.

Vi khuẩn tăng sinh ở ruột non có thể phân huỷ muối mật gây tình trạng kém hấp thu chất béo, làm tiêu chảy mỡ và tiêu chảy kéo dài.

2.2 Sự hồi phục niêm mạc ruột bị gián đoạn

Phụ thuộc sự tác động lẫn nhau của 3 yếu tố đó là mức độ trầm trọng của tổn thương, khả năng loại bỏ tác nhân gây bệnh và khả năng phát triển của lớp tế bào biểu mô ruột để thay thế những tế bào đã bị tổn thương

Khi trẻ bị tiêu chảy thì sự hấp thu chất dinh dưỡng, nước và điện giải giảm hơn gây ảnh hưởng đến sự hồi phục của tế bào niêm mạc ruột dẫn đến thời gian mắc tiêu chảy kéo dài hơn. 

Những tổn thương tiếp tục tế bào niêm mạc ruột do các nguyên nhân nhiễm khuẩn gây tình trạng kém hấp thu các chất, ảnh hưởng đến tình trạng thấm niêm mạc làm gia tăng nguy cơ tổn thương ruột do các protein ngoại lai. Tổn thương lan rộng của bề mặt niêm mạc ruột làm giảm lượng tế bào trưởng thành ở niêm mạc ruột gây tiêu chảy lâu hơn.

2.3 Hậu quả của tiêu chảy kéo dài

Bệnh có thể dẫn đến rối loạn nước điện giải do mất một lượng Natri, clo, kali và bicarbonate trong phân gây hậu quả:

• Mất nước, mất muối: tùy theo sự tương quan giữa lượng nước và muối bị mất mà chia ra ba loại mất nước: mất nước đẳng trương, mất nước ưu trương và mất nước nhược trương.
• Nhiễm toan chuyển hoá: do mất nhiều bicarbonate trong phân. Nếu chức năng thận bình thường, thận sẽ điều chỉnh và bù trừ, tuy nhiên khi giảm khối lượng tuần hoàn nhiều dẫn đến giảm chức năng thận làm cho cơ thể nhanh chóng rơi vào tình trạng nhiễm toan với bicarbonat trong máu < 10mmol/l, PH động mạch < 7.1, thở mạnh và sâu, môi đỏ.
• Thiếu kali: do mất ion kali trong phân khi bị tiêu chảy với kali máu giảm, chướng bụng, liệt ruột cơ năng, loạn nhịp tim.
• Kém hấp thu carbohydrate: đây là hiện tượng thoáng qua do thiếu disaccharidase thứ phát khi tổn thương diềm bàn chải của tế bào biểu mô ruột bởi nhiễm trùng, viêm, nhiễm độc, dị ứng và một số yếu tố cơ học. Mức độ thiếu disaccharidase thứ phát có liên quan trực tiếp đến mức đôn rộng và trầm trọng của diện tổn thương niêm mạc ruột. Khi sự hấp thu đường bị rối loạn, carbohydrate không được hấp thu sẽ bị lên men bởi những vi khuẩn ở ruột dẫn đến tăng tiết nước và điện giải và trong lòng ruột.
• Kém hấp thu protein: kết quả nghiên cứu cho thấy rằng hoạt tính của peptidase của tế bào diềm bàn chải ruột bị giảm ở trẻ bị tiêu chảy kéo dài.
• Kém hấp thu lipid: Lipase trong dịch ruột bị giảm sút khi trẻ tiêu chảy kéo dài. Thêm vào đó sự rối loạn chuyển hoá làm trẻ nhanh chóng suy dinh dưỡng và tăng nguy cơ tiêu chảy cấp thành tiêu chảy kéo dài.

Cần phân biệt bệnh với tiêu chảy mạn tính và hội chứng kém hấp thu. Khi đó trẻ bị tiêu chảy kèm theo các rối loạn hấp thu, rối loạn tiêu hoá kéo dài hàng tháng do nguyên nhân bẩm sinh như thiếu các men disaccharid tiên phát, xơ nang tuỵ hoặc mắc phải như Celiac, bệnh Spru nhiệt đới,…

Theo bài giảng nhi khoa tập 2