Chẩn đoán và điều trị viêm khớp cùng đòn

Viêm khớp cùng đòn hay viêm thoái hoá khớp cùng đòn là một bệnh lý phổ biến của khớp cùng đòn, gây đau và hạn chế chức năng khớp vai, đặc biệt là các động tác tay quá đầu hoặc bắt chéo tay sang bên đối diện. Viêm khớp cùng đòn có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, thường xảy ra ở tuổi trung niên do sự thoái hoá của đĩa sụn-sợi có vai trò như lớp đệm của sụn khớp. Khi điều trị nội khoa thất bại, viêm khớp cùng đòn có thể được chỉ định điều trị phẫu thuật.

Nhóm tác giả: PGS.TS. Trần Trung Dũng, TS. Đỗ Văn Minh, ThS. Lê Kháng Trình, ThS. Nguyễn Anh Đức, ThS. Nguyễn Trung Văn, ThS. Trần Đức Tuấn, Bs.CKII. Vũ Quang Nghĩa.

1. Lâm sàng viêm khớp cùng đòn

Bệnh nhân đau ở vị trí khớp cùng – đòn: đặc biệt khi thực hiện các động tác khép vai bắt chéo qua thân mình (khi vệ sinh vùng nách bên đối diện hoặc khi cài dây an toàn) hoặc các động tác xoay trong đưa tay ra sau lưng (cài thắt lưng hoặc áo ngực).

Đau khi ấn vào mặt trước và trên của khớp cùng đòn,

Nếu viêm khớp cùng đòn do nguyên nhân trật khớp cùng đòn, có thể quan sát thấy vùng đầu ngoài xương đòn nhô cao lên.

Nghiệm pháp ép O’Brien: Vai bệnh nhân ở tư thế gấp 90° và khép 10°, xoay trong tối đa. Bệnh nhân cố gắng nâng tay lên trong khi bác sĩ khám bệnh dùng tay cản lại lực nâng của bệnh nhân. Thực hiện lại với tư thế xoay ngoài tối đa (bàn tay ngửa lên trên). Bệnh nhân đau khi thực hiện nghiệm pháp ở tư thế xoay trong thường nghĩ đến tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau (SLAP), trong khi đau ở tư thế xoay ngoài tối đa thường gọi ý có tổn thương khớp cùng đòn.

Nghiệm pháp vắt tay qua ngực (khép vai): Vai bệnh nhân gấp 90°, bác sĩ đẩy khuỷu tay bệnh nhân sang bên đối diện. Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân thấy đau khi làm động tác này.

Nghiệm pháp duỗi vai có trở kháng: Vai bệnh nhân gấp 90° ra trước. Bệnh nhân cố gắng duỗi vai đưa vai ra sau trong khi bác sĩ dùng tay cản lại. Nghiệm pháp dương tỉnh khi bệnh nhân thấy đau.

2. Chẩn đoán hình ảnh

Khớp cùng đòn có thể quan sát dưới phim X-quang vai thẳng, tuy nhiên phim X-quang tư thế Zanca (tương tự phim thẳng, nhưng đầu phát tia nghiêng 10° về phía đầu) giúp quan sát khớp cùng đòn tốt hơn.

Trên phim X-quang có thể thấy hình  biểu hiện bằng hẹp khe khớp, tiêu xương dưới sụn, chồi xương.

Phim MRI có thể được sử đụng để đánh giá khớp cùng đòn và các tổn thương phần mềm xung quanh, như phì đại bao khớp, tràn dịch, phù nề xương dưới sụn.

Siêu âm có thể được sử dụng để đánh giá hẹp khe khớp hoặc chồi xương, tuy nhiên phương pháp chẩn đoán này rất phụ thuộc vào trình độ bác sĩ chân đoán hình ảnh.

3. Tiêm khớp chẩn đoán viêm khớp cùng đòn

Tiêm khớp cùng đòn có thể được sử dụng vừa để chẩn đoán vừa để điều trị viêm khớp cùng đòn. Thường sử dụng thuốc tê kết hợp với corticoid để tiêm. Sau khi tiêm khớp cùng đòn 30 phút đến vài tiếng, nếu các triệu chứng đau giảm hoặc mất gợi ý đến bệnh lý khớp cùng đòn.

4. Điều trị bảo tồn viêm khớp cùng đòn

Hầu hết các trường hợp viêm thoái hoá khớp cùng đòn nên được bắt đầu điêu trị không phẫu thuật, gồm vật lý trị liệu, thay đổi vận động, bất động, uống thuốc chống viêm, và tiêm khớp.

4.1 Vật lý trị liệu

Thường không có tác dụng giảm đau nhiều, nhưng có thể  cải thiện tầm vận động và sức cơ.

4.2 Thay đổi vận dộng

Tránh lặp lại các động tác bắt tay chéo qua ngực hoặc giơ tay quá đầu có thể giúp giảm đau.

4.3 Bất dộng

Trong đợt đau cấp tính, có thể bất động vai bằng túi treo tay kết hợp chườm mát trong khoảng 3-7 ngày.

4.4 Thuốc chống viêm

Sử dụng các thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAID) hoặc corticoid. Cần rất thận trọng khi sử dụng corticoid vì những tác dụng không mong muốn cùa nó.

4.5 Tiêm khớp cùng đòn

Thuốc sử dụng: Thuốc tê kết hợp corticoid

Kỹ thuật:

+ Sau khi đánh dấu các mốc xương, xác định vị trí khớp cùng đòn.

+ Sát khuẩn vùng tiêm

+ Từ từ cho kim vào khớp cùng đòn theo hướng từ trên xuống vuông góc bề mặt da, cảm nhận khi kim đi qua bề dày bao khớp.

+ Bơm thuốc vào khớp cùng đòn, khi đầu kim ở trong khớp cảm giác bơm sẽ dề dàng.

5. Điều trị phẫu thuật viêm khớp cùng đòn

5.1 Chỉ định

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm khớp cùng đòn dựa vào lâm sàng, X-quang và có thể cả MRI, điều trị nội khoa trên 6 tháng không đỡ hoặc đỡ ít.

5.2 Các phương pháp phẫu thuật

5.2.1 Mỗ mở cắt đầu ngoài xương đòn

Vô cảm: Gây mê toàn thân hoặc tê vùng

Tư thể bệnh nhân: Tư thế beach- chair

Đường mổ: Đường mổ phía trên đầu ngoài xương đòn, từ trước ra sau, dài 3-4 cm và phía trong khớp cùng đòn 1 cm.

Kỹ thuật

– Dùng dao điện bóc tách phần mềm phía trên khớp cùng đòn, bắt đầu từ khoảng 2-2.5 cm phía trong khớp cùng đòn, ra phía ngoài khớp cùng đòn khoảng 0.5-1cm.

– Bóc tách màng xương đầu ngoài xương đòn cùng bao khớp và dây chằng trên khớp cùng đòn, bộc  lộ khớp cùng đòn và đầu ngoài xương đòn.

– Đánh dấu vị trí cắt xương đòn: chiều dài phần xương đòn cần cắt khoảng 1,25 cm. Đường cắt vuông góc với trục xương đòn.

– Sử dụng cưa rung cắt xương đòn theo vị trí đã đánh dấu, lấy bỏ phần đầu ngoài xương đòn đã cắt khỏi phần mềm xung quanh.

 Sử dụng ngón tay đặt vào khoảng giữa phần đã được lấy bỏ, kiểm tra sự tiếp xúc của mỏm cùng vai với phần còn lại của xương đòn ở tư thế khép vai tối đa. Mỏm cùng vai vẫn còn cấn vào xương đòn, cần cắt thêm xương đòn.

Bao khớp và cân cơ sau đó được khâu lại bàng 3 mũi khâu chữ X. Dẫn lưu và đóng vết mổ.

5.2.2 Nội soi mài diện khớp cùng đòn

• Vô cảm: Gây mê nội khí quản.
• Tư thế bệnh nhân: Tư thế beach- chair hoặc nằm nghiêng

Ngõ vào:

• Ngõ sau ngoài tiêu chuẩn: Từ góc sau ngoài mỏm cùng vai, xuống 2 cm và vào trong 1 cm. Ngõ sau có thế đặt ra ngoài so với vị trí chuẩn khoảng 2-3 mm sẽ thuận lợi hơn.
• Ngõ bên ngoài: Cách bờ ngoài mỏm cùng vai 3-5 cm, ra sau 1-3 cm so với bờ trước mỏm cùng vai.
• Ngõ trước khớp cùng đòn: Ngay phía trước khớp cùng đòn, tốt nhất nên sử dụng kim để định vị chính xác ngõ này qua nội soi.

Kỹ thuật:

Sau khi vào khớp vai kiểm tra, cho trocart vào khoang dưới mỏm cùng vai từ ngõ sau ngoài. Dùng kim định vị để mở ngõ bên ngoài, sử dụng làm ngõ thao tác.

Dùng lưỡi bào và đầu đốt nội soi dọn sạch phần mềm và màng hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, bộc lộ rõ mặt dưới mỏm cùng vai và khớp cùng đòn.

Mài mặt dưới của bờ trong mỏm cùng vai, cho đến khi quan sát được phần mềm hoặc đầu ngoài xương đòn.

Mở ngõ phía trước khớp cùng đòn dưới hướng dẫn của kim lấy thuốc.

Dùng lưỡi mài để mài bờ trong của mỏm cùng vai, từ trước ra sau. cần chú ý không làm tổn thương bao khớp phía trên của khớp cùng đòn. Thông thường, mài bờ trong mỏm cùng vai khoảng 5 mm là đủ.

Tiếp theo mài đầu ngoài xương đòn từ trước ra sau. Phần xương đòn được mài có bề dày khoảng 5-10 mm là đủ.

Sau khi mài xương, phần xương được mài có bề dày 10-15 mm (mài mỏm cùng vai 5 mm, mài xương đòn 5-10 mm). cỏ thể dùng trocart hoặc lưỡi mài (đã biết kích thước) để kiểm tra xem khoảng cách giữa xương đòn và mỏm cùng vai đã được mài đủ hay chưa.

Bơm rửa, cầm máu, dẫn lưu nếu cần, đóng các ngõ vào.

8. Phục hồi chức năng sau mổ viêm khớp cùng đòn

• Sau mổ bệnh nhân được bất động bằng túi treo tay và có thể bắt đầu ngay bài tập con lắc.
• Sau 2 tuần, bắt đầu tập tầm vận động thụ động và chủ động có hỗ trợ.

9. Biến chứng sau mổ viêm khớp cùng đòn

9.1 Mất vừng khứp cùng đòn

Thường do cắt xương đòn quá mức cần thiết, cần giới hạn chiều dài xương đòn mài hoặc cắt đi tối đa 10-15 mm. Khi nội soi mài xương, tránh làm tổn thương phần mềm dây chằng bao khớp ở mặt trên.

Sau 4 tuần, bỏ túi treo tay và cho phép vận động vai hết tầm.

9.2 Cấn cùng vai-đòn

Trong trường hợp mài hoặc cắt xương không đủ, mỏm cùng vai sẽ bị cấn vào phần còn lại của xương đòn khi vận động vai, nhất là động tác khép vai.

10. Kết luận

Viêm thoái hoá khớp cùng đòn là bệnh lý phổ  biến tuy nhiên chẩn đoán thường khó khăn. Chẩn đoán bệnh dựa vào khai thác các triệu chứng cơ  năng, khám lâm sàng kết hợp với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Khi điều trị nội khoa thất bại, viêm khớp cùng đòn có thể được điều trị bằng phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở.

Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trên ứng dụng MyVinmec để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Andreas B.I Jonathan B.T., Augustus D.M., Andreas V. (2018) Atlas of advanced shoulder arthroscopy, CRC Press, 295-312.
2. George Bentley (2014) European surgical orthopaedics and traumatology, Springer, 1019-1038.
3. Charles M.C., James D.H., Margaret M.M., et al. (2015) Rockwoodand Green’s fractures in adults, 8th Edition, Wolter Kluwer, 1573-1606.
4. Charles A. Rocwood, Frederick A. Matsen (2008) The shoulder, 4th Edition, Saunders Elsevier, 453-526.
5. Gary M. Gartsman (2009) Shoulder arthroscopy, 2nd Edition, Saunders Elsevier, 306-315.
6. Ryan J. Warth, Peter J. Milieu (2015) Physical examination of the shoulder, Spinger, 183-207.
7. Joseph P. Iannotti, Gerald R. Williams (2007) Disorder of the shoulder: Diagnosis & management, 2nd Edition, Lippencott William & Wilkins, 979-1053.