Viêm tụy cấp là một đợt viêm và tổn thương tế bào tụy cấp tính, với triệu chứng đau bụng, buồn nôn và nôn. Kèm theo tình trạng tăng amylase hoặc lipase và/hoặc bằng chứng trên hình ảnh học viêm, phù nề, hoặc hoại tử tụy. Sau đợt cấp, tụy có thể phục hồi chức năng bình thường, nhưng cũng có thể không hồi phục hoàn toàn nếu hoại tử tụy nhiều. Ở bệnh nhân có nhiều đợi viêm tụy cấp tái phát, viêm cấp, hoại tử, chết chương trình tế bào có thể chuyển thành viêm mạn và xơ hóa – đặc trưng của viêm tụy mạn. Viêm tụy cấp và viêm tụy mạn nằm trong cùng một tiến trình tự nhiên của bệnh và có thể khó phân biệt viêm tụy cấp tái phát với viêm tụy mạn.
1. Định nghĩa các thể viêm tụy cấp.
Viêm tụy cấp có thể chia ra 2 thể: viêm tụy phù nề mô kẽ và viêm tụy hoại tử.
Viêm tụy phù nề mô kẽ.
Đa số bệnh nhân viêm tụy cấp có phù nề (tăng kích thước) tụy lan tỏa (đôi khi khu trú) do viêm. Phim cắt lớp vi tính bụng cản quang (CECT) có thấy tụy có đậm độ đồng nhất, mỡ quanh tụy thường có thay đổi viêm. Triệu chứng thường hết trong 1 tuần. Chiếm khoảng 85% bệnh nhân viêm tụy cấp, trong đó chỉ khoảng 10% có suy tạng, >90% bình thường.
Viêm tụy hoại tử.
Khoảng 5 – 10% (4-47%) bệnh nhân diễn tiến đến hoại tử nhu mô tụy, mô quanh tụy hoặc cả hai. Thường biểu hiện hoại tử ở cả mô tụy và mô quanh tụy. Diễn tiến tự nhiên của hoại tử tụy và mô quanh tụy rất thay đổi, có thể còn mô rắn hoặc hoại tử lỏng, có thể vô trùng hoặc nhiễm khuẩn, có thể tồn tại hoặc biến mất theo thời gian. Trung bình có 33% (16 – 47%) có nhiễm khuẩn.
Hoạt tử có nhiễm trùng: nghi ngờ khi có khí ngoài ổ tụy/mô quanh tụy trên CECT hoặc khi chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) qua da, nhuộm Gram và cấy có vi khuẩn và/hoặc nấm.
3. Định nghĩa các biến chứng viêm tụy.
3.1. Biến chứng tại chỗ.
Đối với viêm tụy phù nề:
– Tụ dịch quanh tụy cấp (<4 tuần). Tụ dịch thường xuất hiện trong giai đoạn sớm của viêm tụy. Trên CECT, tụ dịch không có thành, thấy ở mặt phẳng cân cơ, nằm sau phúc mạc, có thể nhiều. Đa số tụ dịch vô trùng và tự khỏi không cần điều trị. Khi kéo dài >4 tuần, có thể tiến triển thành nang giả tụy. Thường không cần điều trị và không gây viêm tụy cấp nặng. Tiêu chuẩn trên hình ảnh học: đậm độ đồng nhất, xác định trên mặt phẳng cân cơ quanh tụy, không thành, nằm gần tụy.
– Nang giả tụy (>4 tuần). Là một tụ dịch ở mô quanh tụy (đôi khi nằm trong tụy một phần/hoàn toàn) được bao bọc bởi thành nang. Thành phần trong nang chỉ có dịch. Hiếm gặp, chẩn đoán dựa vào CECT, MRI, siêu âm. Tiêu chuẩn chẩn đoán: được bao bọc bởi một thành giới hạn rõ, tròn hoặc ovan, dịch thuần trạng, độ trưởng thành >4 tuần.
Viêm tụy hoại tử:
– Tụ dịch hoại tử cấp (<4 tuần). Là tình trạng tụ dịch và mô hoại tử của mô tụy và/hoặc mô quanh tụy trong 4 tuần đầu. Khác với tụ dịch quanh tụy ở chỗ chứa thành phần đặc, có thể liên quan vỡ ống tụy chính trong nhu mô gây hoại tử và có thể nhiễm trùng. Trong tuần đầu có thể khó phân biệt do cùng đậm độ dịch. Sau tuần đầu tiên, có thể phân biệt dựa trên xuất hiện mô hoại tử thấy trên CECT, MRI, siêu âm. Tiêu chuẩn chẩn đoán: chỉ xảy ra trong viêm tụy hoại tử cấp, dịch không thuần trạng, không có thành rõ, vị trí tại tụy hoặc ngoài tụy.
– Hoại tử thành hóa (>4 tuần). Mô hoại tử được bao xung quanh bởi thành viêm giới hạn rõ là mô tăng sinh do phản ứng, thường có từ 4 tuần. hoại tử thành hóa bắt nguồn từ mô tụy và/quanh tụy hoại tử, có thể nhiễm trùng và có thể nằm xa tụy. CECT có thể không phân biệt được thành phần đặc/dịch trong nang và có thể lầm thành nang giả tụy. MRI và siêu âm có thể giúp phân biệt. Tiêu chuẩn chẩn đoán: Có đậm độ không đồng nhất, thành giới hạn rõ, được bao bọc hoàn toàn, có thể nằm ở tụy hoặc ngoài tụy.
– Hoại tử nhiễm khuẩn. Nghi ngờ khi diễn tiến lâm sàng nặng, có khí trong tụ dịch trên CECT, có thể có mức khí dịch hoặc không.
– Tắc tá tràng và đường mật.
– Xuất huyết tiêu hóa: loét do stress, giả phình mạch.
3.2. Biến chứng hệ thống.
– Gây đợt cấp các bệnh đồng mắc như bệnh mạch vành hoặc bệnh phổi mạn khởi phát.
– Suy tạng thoáng qua hoặc kéo dài. Xác định suy tạng dựa vào hệ thống phân độ Marshall sửa đổi, suy tạng thoáng qua khi hồi phục trong 48h và kéo dài hơn 48h. Suy >1 tạng được gọi là suy đa tạng. Mức độ suy tạng là yếu tố quyết định độ nặng của viêm tụy cấp giai đoạn sớm (tuần đầu).
Thang điểm Marshall dựa trên 3 tiêu chí: hô hấp (PaO2/FiO2), thận (creatinine huyết thanh) và tim mạch (huyết áp tâm thu).
– Cụ thể:
+ Hạ huyết áp và choáng.
+ Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp người lớn.
+ Suy thận cấp.
+ Đông máu nội mạch lan tỏa.
+ Hạ Calci máu.
+ Tăng triglycerid máu.
+ Tăng đường huyết.
+ Bệnh lý não và hôn mê.
Trên 80% bệnh nhân viêm tụy cấp phục hồi hoàn toàn không diễn tiến đến viêm tụy mạn. Tỉ vong thường do suy đa tạng tiến triển, do bản thân viêm tụy cấp hoặc do nhiễm trùng bệnh viện, bao gồm nhiễm trùng của tụ dịch tụy hoặc hoại tử mô tụy.
Tài liệu tham khảo:
Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus
Goldman-Cecil Medicine, 26e.
Leave a Reply