Thay khớp vai toàn phần là một trong những lựa chọn điều trị ở giai đoạn cuối của bệnh thoái hóa khớp vai, hoại tử chỏm xương cánh tay khi điều trị nội khoa không còn hiệu quả. Phương pháp thay khớp vai toàn phần này ít phổ biến nhưng được ghi nhận có kết quả tốt, làm giảm và hết đau vùng vai, phục hồi lại chức năng của những khớp vai bị viêm, thoái hoá.

Nhóm tác giả: PGS.TS. Trần Trung Dũng, TS. Đỗ Văn Minh, ThS. Lê Khánh Trình, ThS. Nguyễn Anh Đức, ThS. Nguyễn Trung Vãn, ThS. Trần Đức Tuấn, BsCKII. Vũ Quang Nghĩa

1.Sự tương quan giữa các thành phần giải phẫu

Mối liên quan giữa các thành phần và đặc điểm giải phẫu của chỏm xương cánh tay bao gồm: Độ dày của chỏm xương cánh tay, bán kính chỏm, góc cổ thân, offset của chỏm, offset ổ chảo-xương cánh tay, khoảng cách từ củ lớn đến mỏm cùng vai, khoảng cách từ củ lớn đến chỏm xương cánh tay, bán kính của ô chảo, kích thước ô chảo, độ xoay của ổ chảo, offset của ổ chảo. Phục hồi tầm xoay của chỏm xương cánh tay liên quan đến trục của thân xương cánh tay và có thể đóng vai trò trong việc kéo dài độ bền của của ổ cháo nhân tạo hoặc giảm sự mài mòn của polyethylene.

         Góc ngả sau của chỉm xương cánh tay trung bình từ 20-30 độ, với biên độ dao động rộng khảng từ 0 đến 55 độ . Đẩu gần và trục đầu xa được sử dụng để định nghĩa góc ngả sau và cỏ nhiều biến thể. Đối với tham chiếu trục đầu gần, thì mặt phẳng cùa bề mặt khớp, đường thẳng nối tâm xoay và điểm trung tâm của bồ mặt khớp, đường thẳng nối kẻ từ củ lớn xương cánh tay tới điểm trung tâm của bề mặt khớp được sử dụng để xác định góc ngả sau. Đối với tham chiếu trục đầu xa thì trục của ròng rọc (đường thẳng nối giữa hai lồi cầu) và cẳng tay được sử dụng đế xác định góc ngả sau.

Sự nghiêng của bề mặt chỏm xương cánh tay với thân xương cánh tay được định nghĩa là góc chỏm-thân có giá trị trung bình 45 độ (±5 độ) dao động từ 30-55 độ. Trên các nghiên cứu trên phim CT cũng cho thấy vị trí bình thường cùa bề mặt khớp liên quan đến trục của xương bả vai, dao động từ ngả trước 2 độ đến ngả sau 7 độ.

Khoảng cách từ bờ phía trên nhất của bề mặt khớp chỏm xương cánh tay đến bờ phía trên nhất của củ lớn xương cánh tay, thường từ 8-10 mm (EF)

Khoảng cách từ bờ ngoài cùa nền mỏm quạ đến bờ ngoài của mấu động lớn xương cánh tay gọi là oiTset ngoài cánh tay. (FH)

Duy trì được các khoảng cách này  rất quan trọng bởi vì sự giảm rõ rệt cánh tay đòn của cơ Delta và cơ trên gai sẽ làm suy yếu chức năng giạng và ảnh hưởng đến chức năng. Sự gia tăng đáng kể sẽ gây ra căng quá mức của phần mềm bao quanh khớp điều này sẽ dẫn đến mất chuyển động. Việc khôi phục giải phẫu của chỏm xương cánh tay, sự thay đổi của các thông số nên nằm trong khoảng 4mm để giảm sự cọ sát với khoang dưới mỏm cùng, tối đa tầm vận động của khớp ổ chảo cánh tay và phục hồi được chức năng cơ sinh học bình thường. Sự tăng kích thước chỏm (dày lên) khoảng 5mm sẽ cho giảm tầm vận động của khớp ổ chảo – cánh tay 20-30 độ

Ngoài các thành phần nêu trên thì các cấu trúc dây chằng cũng có phần quan trọng trong phẫu thuật thay khớp vai toàn phần, bao gồm dây chằng quạ – mỏm cùng vai, các dây chằng ổ chảo cánh tay.

2. Chi định và chống chỉ định

2.1.Chỉ định

Chỉ định thay khớp vai toàn phần chính trên những bệnh nhân bị thoái hoá khớp vai ờ giai đoạn cuối và gân chóp xoay không có tổn thương, thường xuất hiện trong một số bệnh cảnh:

• Thoái hóa khớp vai nguyên phát: Đày là chỉ định chủ yếu, chỉ định này chiếm hơn nửa số bệnh nhân thay khớp vai tại các trung tâm lớn.
• Viêm khớp dạng thấp: Là bệnh phổ biến nhất gây viêm khớp, 60 – 90% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tiến triển thành viêm khớp vai, và có khoảng 12 % trên tồng số phải tiến hành phẫu thuật thay khớp vai.
• Hoại tử vô khuẩn xương chỏm xương cánh tay
• Thoái hoá khớp vai sau trật khớp
• Thoái hóa khớp vai sau chấn thương.
• Một số bệnh khác như: Paget, viêm cột sống dính khớp, Viêm khớp vẩy nến, lupus ban đỏ, xơ cứng bì….

2.1.Chống chỉ định

• Không đủ sức khỏe chịu đựng được phẫu thuật.
• Nhiễm trùng
• Liệt thần kinh nách.
• Liệt thần kinh trên vai.
• Rách chóp xoay.
• Thiếu xương cánh tay lớn.
• Thiếu xương ổ chảo lớn.
• Đông cứng khớp vai.
• Bệnh nhân liệt bao gồm cả mất chức năng của cơ Delta, bệnh nhân dị ứng vật liệu thay thể khớp.

3.Đánh giá trước mổ thay khớp vai toàn phần

3.1.Bệnh sử

• Xem lại về bệnh sử và đặc biệt là các dấu hiệu khiến bệnh nhân than phiền đặc biệt về vai, mức độ của các triệu chứng , thời gian của triệu chứng và các điều trị trước đây.
• Cần chú ý đến các yếu tổ có thể làm cho phẫu thuật trờ nên khó khăn hơn như sử dụng lâu dài các thuốc chống viêm không steroid có thể gây mất máu nhiều trong quá trình phẫu thuật vì vậy các thuốc này nên ngưng một tuần trước phẫu thuật.
• Đánh giá lại các phẫu thuật trước đây đặc biệt là loại phẫu thuật mổ mở có thể gây khó khăn đến quá trình phẫu thuật thay khớp.
• Bất kỳ các triệu chửng nào về nhiễm trùng, đặc biệt trên các bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật hoặc bị nhiễm trùng. Nếu bệnh nhân có tiền sử bị nhiễm trùng sau phẫu thuật về vai hoặc có triệu chứng gợi ý nhiễm trùng (sốt, nóng, đỏ) thì cần được kiểm tra, đánh giá cẩn thận trước phẫu thuật.
• Các bệnh mạn tính như tiểu đường, tim mạch.

3.2.Khám lâm sàng

Tất cả các bệnh nhân đều phải được khám khớp vai trước phẫu thuật về tầm vận động, sức cơ chóp xoay

• Tầm vận động chủ động và thụ động của vai đều phải được đánh giá và ghi chép lại cẩn thận bao gồm: Nâng, dạng, xoay ngoài với cánh tay sát thân, xoay ngoài với cánh tay dạng 90 độ, xoay trong cánh tay được xác định bởi mức cột sống với tới với ngón tay cái dang rộng.

• Khám cơ chóp xoay: tham khảo bài rách chóp xoay.

3.3. X-quang

Bệnh nhân cần được đánh giá xem xét cẩn thận về X-quang trên các tư thế trước sau (với cánh tay tư thể trung tính), tư thế nách, tư the outlet (outlet view)

• X-qưang tư thế trước sau được sử dụng để đánh giá khoảng cách khớp ổ chảo cánh tay, tình trạng thoái hoá hiện tại của chỏm xương cánh tay và ổ chảo, kích thước của ống tuỷ xương cánh tay, và bất kỳ sự dị dạng về trục của xương cánh tay.
• X-quang tư thế nách thường được sử dụng để đánh giá khoảng cách khớp vai, sự bán trật ra trước hoặc ra sau của chỏm xương cánh tay, tình trạng xương bao quanh bờ ổ chảo.
• X-quang xương bả vai tư thế outlet thường được sử dụng để đánh giá tình trạng bán trật của chỏm xương cánh tay, bất thường về trục của xương cánh tay.

Một số phương tiện chẩn đoản hình ảnh khác như MRI, CT cũng hay được sử dụng trước mổ trên các bệnh nhân thay khớp vai để đánh giá tinh trạng gân chóp xoay, hình thái ổ chảo và chỏm xương cánh tay, kích thước ổ chảo và ống tuỷ xương cánh tay qua đó có thể dự tính trước kích thước thật của khớp nhân tạo.