Tổng quan chẩn đoán và điều trị Hemophilia

Hemophilia A và B là một bệnh di truyền liên quan đến nhiễm sắc thể X gây triệu chứng chảy máu kéo dài do thiếu yếu tố đông máu VIII và IX. Bệnh gặp chủ yếu ở phái nam. Bệnh Hemophilia A do giảm yếu tố VIII, bệnh Hemophilia B do giảm yếu tố IX. Bệnh Hemophilia A thường gặp gấp 4 – 5 lần bệnh Hemophilia B.

1. Sinh bệnh học và phân loại Hemophilia

Sinh bệnh học

• Yếu tố VIII, IX, XI là các yếu tố đông máu hiện diện trong huyết tương dưới dạng tiền YT đông máu.
• Khi có kích hoạt từ các yếu tố huyết tương XII , kallikrein và high molecular weight kininogen thì các yếu tố này sẽ bị kích hoạt theo trình tự  để cho ra thrombin
• Thrombin tiếp tục hoạt hóa fibrinogen -> Fibrin
• Bệnh Hemophilia do thiếu một trong các yếu tố đông máu VIII, IX hoặc XI nên ảnh hưởng lên chuỗi đông máu để tạo ra fibrin.

Phân loại

• Hemophilia A : do thiếu yếu tố VIII
• Hemophilia B(b.Christmas):  do thiếu yếu  tố IX.
• Hemophilia C (b. Rosenthal): do thiếu yếu tố XI.

2. Chẩn đoán

Lâm sàng:
– Xuất huyết khớp: thường gặp nhất.
+ Vị trí: các khớp lớn chịu lực như gối, cổ tay, cổ chân.
+ Có sưng, nóng, đỏ, đau không? Màu máu tụ?
+ Giới hạn cử động khớp? Biến dạng khớp không? Cứng khớp
không? Có viêm bao hoạt dịch không? Có co rút cơ không?
+ Đã từng bị trước đây chưa? Tần suất?
+ Hoàn cảnh xuất hiện: chấn thương hay tự nhiên?
– Xuất huyết da: vết bầm, xuất huyết trong cơ.
– Tụ máu (khai thác đầy đủ như xuất huyết khớp): tụ máu sâu sau phúc mạc, kề cơ thắt lưng chậu có thể có triệu chứng của bụng ngoại khoa, hay tụ máu ở sàn họng gây khó thở, tụ máu sau hố mắt gây mù.
– Chảy máu niêm mạc: răng, mũi, miệng.

– Xuất huyết nội tạng: XHTH, tiết niệu (tiểu máu), XH não – màng não.
– Tiền sử chảy máu kéo dài khi nhổ răng, chấn thương nhẹ, hay bầm da, xuất huyết khớp.
– Gia đình có anh em trai ruột, hay về phía bên ngoại có cậu, con trai dì có bệnh tương tự.
– Thăm khám cần khám kĩ các khớp.

3. Cận lâm sàng:

– Công thức máu, tiểu cầu đếm và thời gian máu chảy TS à khảo sát các nguyên nhân xuất huyết do tiểu cầu.
– Đông máu toàn bộ: APTT kéo dài, PT bình thường, fibrinogen bình thường trong Hemophilia.
– Định lượng yếu tố VIII, IX nếu APTT kéo dài, PT bình thường cho phép xác định Hemophila A và B, phân độ nặng của Hemophilia.

– Trong trường hợp Hemophilia đã điều trị cung cấp máu đúng với mức độ nặng, lâm sàng vẫn xuất huyết nhiều, còn đau sưng khớp->  nghi ngờ Hemophilia có chất ức chế yếu tố VIII. Khi đó cần xét nghiệm kháng đông lưu hành đường nội sinh (PTT hỗn hợp): trộn huyết tương bệnh nhân với huyết tương bình thường theo tỉ lệ 1:1 ủ 2 giờ ở 37 độ C.
– Nếu APTT vẫn kéo dài chứng tỏ có chất ức chế ->  Sử dụng phương pháp Bethesda (đơn vị BU) để xác định số lượng chất ức chế.
+ Kết quả > 5 BU thì Hemophilia có hiệu giá kháng thể cao, cần dùng chất bắc cầu như APCC, PCC, yếu tố VII hoạt hóa.
+ Kết quả ≤ 5 BU thì Hemophilia có hiệu giá kháng thể thấp, có thể tăng liều yếu tố đông máu.

4. Điều trị Hemophilia:

– Nguyên tắc điều trị: cung cấp các yếu tố đông máu, giảm và phòng ngừa các yếu tố gây xuất huyết.
– Đặc điểm yếu tố đông máu:
+ Một đơn vị yếu tố VIII (hoặc IX) là số lượng yếu tố VIII (hoặc IV) có trong 1ml huyết tương bình thường.
+ Một đơn vị yếu tố VIII/kg nâng nồng độ yếu tố VIII trong huyết tương lên 2%, thời gian bán hủy 12 giờ. Đề cầm máu bình thường yếu tố VIIIc cần phải nâng lên trên 30%. Trong phẫu thuật lớn hay chấn thương nặng cần nâng VIIIc lên gần 100%.

+ Một đơn vị yếu tố IX/kg nâng nồng độ yếu tố IV trong huyết tương lên 1%, thời gian bán hủy 24 giờ. Trong phẫu thuật cần nâng nồng độ của yếu tố IX lên 80% và duy trì ở mức 30% sau phẫu thuật.
– Tùy theo trường hợp và mức độ xuất huyết mà điều trị:
+ XH nặng (não, nội tạng): 40 đơn vị/kg/12 giờ.
+ XH vừa (cơ, khớp, tiêu hóa): 20 đơn vị/kg/12 giờ.
+ XH nhẹ (mũi, nướu răng): 10 – 20 đơn vị/kg/24 giờ.
+ Chuẩn bị đại phẫu: 60 đơn vị/kg truyền 8 giờ trước mổ, lặp lại 12 giờ trong 48 giờ tiếp theo, nếu ổn thì giảm liều trong 3 – 5 ngày.
+ Chăm sóc xuất huyết khớp tại nhà: RICE.

– Kết tủa lạnh:
+ Ưu điểm: rẻ tiền, không cần chú ý đến nhóm máu, bảo quản tới 2 năm ở nhiệt độ dưới -25 độ C, chứa các yếu tố đông máu (70 đơn vị VIII, 140mg fibrinogen, Von Willebrand, yếu tố XIII)

+ Nhược điểm: không chứa yếu tố IX, dễ gây quá tải tuần hoàn, tăng huyết áp, có phản ứng mẫn cảm như mề đay, dị ứng, sốt… và dễ lây lan mầm bệnh.
– Yếu tố VIII đậm đặc: được chiết xuất từ huyết tương, có nguồn gốc từ người hoặc heo.
+ Ưu điểm: ít phản ứng phụ như kết tủa lạnh, nồng độ VIII cao.