Cơn tím thiếu oxy là một tình trạng thiếu oxy máu nặng, cấp tính, nguy hiểm với những biểu hiện lâm sàng đa dạng như bứt rứt, quấy khóc, thở nhanh và sâu kịch phát, tím nặng hơn hoặc xanh tái, có thể có ngất. Đây là một tình trạng khẩn cấp cần phải được phát hiện nhanh chóng và điều trị kịp thời.
1. Sinh bệnh học :
Trong TOF, thông liên thất đủ lớn để cân bằng áp lực tâm thu ở cả hai thất, thất phải và thất trái có thể xem như một buồng chung, bơm máu ra vòng tuần hoàn phổi và hệ thống. Tỉ lệ lưu lượng máu lên phổi và hệ thống (Qp/Qs) liên quan đến tỉ lệ kháng lực mạch máu phổi (PVR) do hẹp đường ra thất phải và kháng lực mạch máu hệ thống (SVR). Do đó tăng kháng lực mach máu phổi hoặc giảm kháng lực mạch máu hệ thống làm tăng shunt P-T, gây tím nhiều hơn. Ngược lại, máu lên phổi nhiều do tăng kháng lực mạch máu hệ thống hay giảm kháng lực mạch máu phổi, giúp tăng độ bão hào oxy trong máu, làm giảm tím.
Điều kiện cần: những tật tim có hẹp đường ra thất phải kết hợp với luồng thông P- T trong tim, thường gặp trong tứ chứng Fallot.
Điều kiện đủ: các yếu tố làm tăng kháng lực mạch máu phổi hoặc giảm kháng lực mạch máu hệ thống gây tang shunt P-T.
2. Chẩn đoán cơn tím thiếu oxy
2.1 Lâm sàng:
Thời điểm xuất hiện cơn tím :
– Sáng thức dậy, sau một giấc ngủ dài
– Có yếu tố thuận lợi
o Kích xúc: lo lắng, đau đớn, khóc bú, mót rặn
o Nhiễm trùng: sốt, viêm hô hấp, tiêu chảy, ói
o Toan máu: do nguyên nhân bất kì
o Thuốc: kích thích beta (ventoline), dãn mạch ngoại biên
Triệu chứng trong cơn :
– Bứt rứt hoặc nằm im rên rỉ
– Tím nặng hơn (trước đó có tím)
– Thở nhanh sâu, phổi thường không ran
– Mạch và nhịp tim thường không tăng
– Âm thổi tâm thu giảm hoặc không nghe được
– Ngất, co giật, có thể đưa đến tử vong
Tài liệu hướng dẫn lâm sàng sinh viên Y4-ĐH Y Dược TpHCM Khoa Tim mạch-BV Nhi đồng 2
2.2 Cận lâm sàng :
Công thức máu :
– Biểu hiện cô đặc máu
– Hct, Hb, số lượng hồng cầu tăng, có nguy cơ làm tăng độ nhớt máu, dễ gây biến chứng tắc mạch
Khí máu độngmạch
– pH máu giảm, toan chuyển hóa
– SaO2, PaO2 giảm
- Xquang ngực thẳng: Tuần hoàn phổi giảm do hẹp động mạch phổi d. Siêu âm tim: giúp phát hiện tật tim bẩm sinh có hẹp đường thoát thất phải và thông liên thất
3. Chẩn đoán
3.1 Nguyên nhân
– Tim bẩm sinh có hẹp động mạch phổi hoặc không lỗ van động mạch phổi + luồng thông trong tim:
– Tứ chứng Fallot, DORV + VSD + PS, TGA + VSD +PS, teo van 3 lá, tim một thất kèm hẹp phổi, hợp chứng Eissenmenger.
3.2 . Chẩn đoán phân biệt : cơn tím và tim bẩm sinh tím có suy tim
| Cơn tím | TBS tím có suy tim | |
| Nhịp thở
Nhịp tim Da niêm Phế âm Gan X quang ngực |
Nhanh sâu
Bình thường Tím đậm Thô, không ran Không to Tuần hoàn phổi giảm |
Nhanh nông, co lõm ngực Tăng ± gallop
Tím, ẩm, vã mồ hôi Thường có ran ẩm To Tuần hoàn phổi tăng |
4. Điều trị cơn tím thiếu oxy
4.1 Nguyên tắc điều trị
- Làm tăng oxy máu động mạch
- – Làm giảm kháng lực mạch máu phổi (PVR)
- – Làm tăng kháng lực mạch máu hệ thống (SVR)
- – Can thiệp kịp thời: RVOT stent, BT shunt.
4.2 Cụ thể
Làm tăng oxy máu động mạch:
– Cung cấp oxy: 100%. Thở oxy qua mask có túi dự trữ với lưu lượng 6 – 10 lít/phút.
– Phòng giảm oxy máu và toan máu.
– Hạn chế các yếu tố kích thích, gắng sức.
Làm giảm kháng lực mạch máu phổi:
– Làm giảm lo lắng, quấy khóc.
– Morphin sulfate 0,1 mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm dưới da (dãn phễu động mạch phổi, ức chế trung tâm hô hấp, giảm kháng lực ngoại biên)
hoặc Diazepam 0,1 – 0,4 mg/kg tiêm mạch chậm.
VD: Midazolam (Diazepam) ống 5mg/ml 0,2 mg/kg (TMC).
– Propranolol chỉ định khi thất bại với các biện pháp trên, 0,05 – 0,1 mg/kg tiêm mạch chậm (tổng liều luôn ≤ 1mg). Tổng liều được pha trong 10 ml dịch và ≥ 50% bolus tiêm mạch. Liều còn lại tiêm mạch chậm trong vòng 5 – 10 phút nếu liều đầu chưa hiệu quả. Và điều trị dự phòng bằng Propranolol uống 1 – 4 mg/kg/ngày, chia 2 – 3 lần, viên 40mg -> giảm nhịp tim, giảm co thắt phễu động mạch phổi, tăng kháng lực ngoại biên, giảm thở sâu.
Làm tăng kháng lực mạch máu hệ thống:
– Giữ trẻ ở tư thế gối – ngực.
– Truyền dịch điện giải 20 ml/kg khi Hct > 60% giảm cô đặc máu, tăng cung cấp oxy mô.
– Phenylephrine Hydrocholride: 0,01 mg/kg tĩnh mạch chậm và/hoặc Methoxamine: 0,1 mg/kg tĩnh mạch chậm -> tăng kháng lực ngoại biên, giảm shunt P – T, tăng máu lên phổi.
– Chống toan: NaHCO3 1 – 2 mEq/kg/lần TM khi tím tái nặng kéo dài.
5. Tổng kết tiếp cận cơn tím thiếu oxy:
5.1. Xử trí cơn tím:
– Giữ trẻ ở tư thế gối – ngực.
– Hạn chế các yếu tố kích thích, gắng sức.
– Thở oxy qua mask có túi dự trữ với lưu lượng 6 – 10 lít/phút.
– Diazepam 0,1 – 0,4 mg/kg tiêm mạch chậm.
– Truyền dịch điện giải 20 ml/kg khi Hct > 60%.
– Chống toan: NaHCO3 1 – 2 mEq/kg/lần TM khi tím tái kéo dài.
– Propranolol chỉ định khi thất bại với các biện pháp trên, 0,05 – 0,1
mg/kg tiêm mạch chậm (tổng liều luôn ≤ 1mg). Tổng liều được pha
trong 10 ml dịch và ≥ 50% bolus tiêm mạch. Liều còn lại tiêm mạch
chậm trong vòng 5 – 10 phút nếu liều đầu chưa hiệu quả.
5.2. Phòng ngừa cơn tím:
– Propranolol uống 1 – 4 mg/kg/ngày, chia 2 – 3 lần, viên 40mg.
– Bổ sung Fe: Ferlin 30mg/5ml 10 – 15 mg.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Myung K. Park : Tetralogy of Fallot , Pediatric Cardiology for Practitioners, 5th Edition
- Lucy S. Roche, Steven C. Greenway, Andrew N. Redington : Tetralogy of Fallot with Pulmonary Stenosis and Tetralogy of Fallot with Absent Pulmonary Valve, Moss and Adams’ Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents: Including the Fetus and Young Adult, 8th Edition.
- Phác đồ điều trị Nhi khoa : Bệnh viện Nhi đồng 1
Leave a Reply