Thalassemia là bệnh lý di truyền, đặc trưng bởi sự thiếu máu huyết tán nguyên nhân do sự biến đổi gen tạo chuỗi globin từ đó làm giảm hay không sản xuất số lượng chuỗi alpha hay chuỗi beta. Khác với bệnh hemoglobin: cũng là bệnh di truyền nhưng nguyên nhân là do thay đổi cấu trúc của phân tử hemoglobin.
1. Phân loại thalassemia
-
- Phân loại kinh điển
- α Thalassemia: thiếu hụt gen tạo chuỗi α → giảm tổng hợp chuỗi α
- β Thalassemia: đột biến điểm trên các locus tạo chuỗi β → giảm tổng hợp chuỗi β
- Phân loại mới
– Thalassemia phụ thuộc truyền máu: Cooley, HbE thể nặng, alpha Thal thể nặng:
+ Biến chứng liên quan truyền máu, chậm phát triển tâm vận, ứ sắt gây suy tim, tổn thương gan, suy gan, rối loạn nội tiết.
− Thalassemia không phụ thuộc truyền máu: beta Thal thể trung bình, HbE, Alpha thal thể trung bình:
+ Chỉ cần truyền máu trong một số giai đoạn nhất định như có thai, cho con bú, dậy thì, phẫu thuật, nhiễm trùng nặng…
+ Biến chứng huyết khối tắc mạch do tăng đông gây nhồi máu não, tăng áp phổi, nhồi máu cơ tim, nhồi máu hệ tĩnh mạch cửa. Các biến chứng liên quan truyền máu, chậm phát triển tâm vận, ứ sắt không nhiều bằng thể phụ thuộc truyền máu nhưng nếu theo dõi không tốt thì cũng sẽ gây thiếu máu à Tạo máu ngoài tủy, biến dạng xương, gan lách to có thể trở thành phụ thuộc truyền máu
2. Tóm tắt sinh lý bệnh
− Giảm hoặc không có tổng hợp HbA ->↓MCHC & MCH ->nhược sắc và hồng cầu nhỏ
− Sản xuất không đủ + Sinh hồng cầu không hiệu quả + Tán huyết->Thiếu máu
− ↑tán huyết->↑ nhu cầu của chức năng thực bào ->tăng sinh các thực bào ->Gan lách to
− Bù trừ thiếu máu bằng cách tạo máu ngoài tủy ở gan, lách ->Gan lách to
− ↑Tổng hợp hồng cầu->tủy xương dãn rộng & vỏ xương sọ mỏng->vẻ mặt Thalassaemia
− Đa hồng cầu: Tổng hồng cầu tăng. Do ra ngoại biên vỡ hết trơn, huy động tủy tạo ra HC mới nhưng toàn HC bệnh lý, tuy nhiên số lượng thì nhiều.
3. Lâm sàng thalassemia
3.1. Bệnh sử:
– Thời gian bắt đầu phát hiện thiếu máu, diễn tiến của thiếu máu.
– Tiền căn :
− Bệnh lý: dễ gãy xương, sâu răng (răng dễ bị mòn cụt). Bệnh lý tắc mạch
− Sản khoa: mẹ khám thai có thiếu máu? Có phải truyền máu trong lúc mang thai không? (Nếu mẹ mang gen thì mẹ HC nhỏ, nhược sắc, trong quá trình mang thai nhu cầu máu tăng, mẹ sẽ phải truyền máu vì thiếu máu)
− Tiền căn dinh dưỡng:
+ Ăn uống -> còi cọc suy dinh dưỡng
∙ + Hội chứng kém hấp thu (khó hấp thu, đầy bụng, khó tiêu) vì thalassemia thiếu máu, làm giảm tưới máu các cơ quan trong đó có cả hệ tiêu hóa.
− Tâm vận: chậm phát triển thể chất, vận động, tâm thần
− Gia đình:
+ Có ai bệnh lý máu, có ai truyền máu định kì, có ai bị từ chối hiến máu?
+ Bố mẹ có được làm xét nghiệm tầm soát Thalassemia.
▣ Chung:
− Tiêm chủng: vì sau này có thể cắt lách nên cần hỏi về các mũi tiêm chủng, đặc biệt các mũi: Phế cầu, não mô cầu, Hib.
3.2. Biểu hiện lâm sàng:
– Thiếu máu mạn: da xanh, niêm nhợt, lòng bàn tay nhợt.
– Tán huyết mạn: vàng da, gan lách to, da xạm.
– Biến dạng xương: trándô, mũi tẹt, u trán, u đỉnh.
– Chậm phát triển thể chất: nhẹ cân, thấp bé, chậm dậy thì.
3.3 Cận lâm sàng
– Huyết đồ: hồng cầu nhỏ, nhược sắc.
– Sắt huyết thanhvà Ferritine: bình thường hoặc tăng. Bilirubin gián tiếp tăng. – Điện di Hb (trước khi truyền máu).
4. Chẩn đoán xác định
Dựa vào kết quả điện di Hb: HbA giảm , HbF tăng, HbA2 tăng, hiện diện HbE hay HbH.
– α Thalassemia (thể HbH): HbA< 96%, hiện diện HbH và có thể có Hb Constant Spring. – β Thalassemia (thể trung bình, nặng, đồng hợp tử): thiếu máu nặng, sớm, gan lách to. Điện di Hb có HbA< 80%, HbF 20-100%.
– Β Thalassemia (thể nhẹ, dị hợp tử): không thiếu máu hay thiếu máu nhẹ, không có gan lách to. Điện di: HbA2 > 3,5%, HbF 5-15%
| THỂ BỆNH | LÂM SÀNG | CẬN LÂM
SÀNG |
XỬ TRÍ |
| α Thalassemia | Thiếu máu trung bình/nhẹ Gan lách to
Biến dạng xương ít |
HC nhỏ nhược sắc
HbH 5 – 30 % |
Tùy diễn tiến |
| β Thalassemia
(thể nhẹ/dị hợp tử) |
Không triệu chứng
Thiếu máu vừa |
Hb> 10g/dl
HC nhỏ nhược sắc HbA2 > 3,5% HbF> 5% |
Không cần truyền máu |
| β Thalassemia
(thể trung gian) |
Thiếu máu nhẹ đến trung bình | Hb 7 – 10 g/dl | Tùy diễn tiến |
| β Thalassemia
(thể trung bình hay nặng / đồng hợp tử) |
Thiếu máu sớm, nặng
Gan lách to nhiều Biến dạng xương nặng |
Hb< 7 g/dl
HC nhỏ nhược sắc, HC đa sắc, HC bia, HC nhân |
Cần truyền máu |
| HbF> 20-80% | |||
| β Thalassemia/ HbE | Thiếu máu trung bình đến nặng
Gan lách to Biến dạng xương trung bình |
Hb< 10g/dl
HC nhỏ nhược sắc, HC đa sắc, HC bia, HC nhân HbA1 < 80% HbF> 20-80% HbA2/E > 8% |
Cần truyền máu |
5. Điều trị
5.1 Nguyên tắc:
– Truyền máu
– Thải sắt
– Điều trị hỗ trợ
– Cắt lách khi có chỉ định
– Chủng ngừa
5.2 Truyền máu:
– Chỉ định: khi Hb<7g/dl
– Duy trì Hb 9 – 10 g/dl
– Truyền 10-15ml/kg hồng cầu lắng/lần trong 3-4 giờ (5ml/kg/giờ).
– Thiếu máu nặng (Hb< 5g/dl) hoặc suyt im: truyền 2ml/kg/giờ, Furosemide 1-2mg/kg. – Khoảng cách giữa các lần truyền máu # 4-6 tuần tùy theo mức độ tán huyết. + Tán huyết miễn dịch thứ phát do cơ thể tạo kháng thể chống hồng cầu cho: xử trí: truyền hồng cầu phenotype.
5.3 Thải sắt :
– Chỉ định: khi Ferritine > 1000ng/ml hay sau truyền máu 10 – 12 lần (ở trẻ > 3 tuổi) + Viên uống – Desferiprone :
▪ Liều 75 mg/kg/ngày chia 3-4 lần.
▪ Theo dõi huyết đồ mỗi 3-4 tuần, Ferritine mỗi 3-4 tháng
▪ Ngưng thuốc khi:
– Ferrintine< 1000 ng/ml
– Bạchcầu< 3000/mm³, Neutrophile< 1000/mm³, Tiểu cầu< 100000/mm³ – Giảm chức năng gan thận, đau khớp
+ Truyền dưới da – Desferrioxamine :
▪ Desferal liều 25 – 35 mg/kg truyền dưới da 8 – 12 giờ/đêm × 5 – 6 đêm/tuần 4. Điều trị hỗ trợ:
– Acid folic 5mg/ngày
– Calci D
– Vitamin E
- Cắt lách: không phải điều trị triệt để, có nhiều nguy cơ
– Chỉ định :
+ Truyền HCL quá 225 – 250 ml/kg/năm, khoảng cách giữa 2 lần truyền máu< 3 tuần, hay khối lượng truyền tăng gấp đôi.
+ Lách to quá rốn (độ IV)
+ Trẻ ≥ 6 tuổi (giảm nguy cơn hiễmtrùng)
– Sau cắt lách :
+ Kháng sinh phòng ngừa đến năm 16 tuổi : Penicillin 250mg/viênuống 2 lần/ngày, hay Erythromycin 250mg mỗi ngày.
+ Tăng tiểu cầu: Aspirin liều thấp
5.4 Chủng ngừa: chủng ngừa Viêm gan siêu vi B, Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenza type B, Neisseria meningitides trước cắt lách 2-4 tuần, lặp lại sau mỗi 5 năm. 7.
5.5. Ghép tủy phù hợp HLA: biện pháp hiệu quả trong điều trị.
5.6 Tái khám :
– 4-6 tuần sau truyền máu.
– Cân nặng, chiều cao, Ferrintinemỗi 6 tháng.
– Tổng kết truyền máu, Ferritine sau mỗi 12 tháng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Bệnh viện Nhi Đồng 1 – Phác đồ điều trị Huyết học
Leave a Reply